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设置医疗机构申请书申请机关:设置单位（人）： 地 址： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 提交文件目录：设置单位（人）： （章）年 月 日 镇（街）医院意见（此栏目必须由医院有关人员填写）： 经核查,拟设置医疗机构地址位于: 拟选址 （不属/属于）非法行医“钉子户（顽固户）”经营地点。 拟设医疗机构所在村(社区)名称: 辖区面积: ，人口约 人，其中本地人口 人,外来人口 人，辖区现有医疗机构 个。 拟设置医疗机构距离周边最近的现有医疗机构(名称: )约 米。 核查人员意见: 1、可行性研究报告和选址报告内容属实（ ） 2、可行性研究报告和选址报告内容不属实（ ） 3、申请人持有《广东省乡村医生执业证书》（ ）、执业（助理）《医师资格证书》（ ） 核查人员签名（2人以上）： （章）年 月 日 镇（街）政府意见： 1、符合本镇（街）卫生发展规划和城乡建设发展总体规划（ ） 2、不符合本镇（街）卫生发