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医疗保险处上半年工作总结及下半年工作打算 XXX年上半年，我县医疗、工伤伤、生育三项保险参保单位逐逐渐增加，人员不断增多，医医保基金收支平衡，个人账户户、统筹基金均有不同程度的的积累，广大参保人员的医疗疗待遇得到保障，医保制度得得到社会认同，大家对医保的的满意度不断攀升。 1、参保人人数。截止XX年6月，全县县医疗保险参保单位达2944家，参保人数达212000人，其中基本医疗统账结合合13946人，单建统筹77254人。全县参加工伤、、生育保险各21721人。。 2、收支情况。截止XXX年6月，医疗保险基金历历年收入5040万元，其中中基本医疗基金收入40577万元，单建统筹基金历年收收入983万元。医疗保险基基金历年支出2981万元，，其中基本医疗基金支出27781万元，单建统筹支出2200万元。 1、积极运作，稳稳步推进，使参保规模不断扩扩大。全县上半年共新增参保保人员1551人。（市目标标任务：全年共新增参保人员员2000人） 2、提高高征缴审计力度，使医保基金金做到应收尽收。一是严格申申报基数制度。今年的3月份份调整缴费基数，此缴费基数数一经确定，在一个年度内不不再予以调整。各单位在申报报的同时，需附上报统计部门门的年度工资总额年报表（复复印件）作为审核依据之一。。二是严格审计缴费基数。为为防止少报瞒报和漏报，我们们组织专人，深入各单位，严严格审计工资基数，对存在问问题的单位上门宣传教育，收收到了明显效果，县工商局在在原工资基础上平均每人增加加缴费200元，建设银行增增加300元。 3、加大大医疗费用支出的监管，使基基金支出阀门得到有效控制。。一是完善定点协议。我们在在年初签订的协议中明确要求求各定点医院，一定要确保控控制好以下六项指标。医保药药品备药率和使用率应分别达达到：西药80%、中成药550% ；门诊处方均值不得得大于50元以上，单张处方方不超过80元；大处方量应应控制在20%以内；大型检检查阳性率要大于65%；自自费药品费用不得占总医疗费费用的10%以上；所有住院院费用个人负担占总费用的比比例不得超过30%。二是大大力治理门诊“三乱”现象。。认真检查门诊病人病历管理理是否规范，记录是否完整，，处方量是否符合要求，是否10%的风风险金，对得分较高的，我们们视基金情况予以奖励。 4、健全完善医保制度，使使参保人员就医购药行为不断断规范。对门诊慢性病人员、、大病人员、转外人员、居外外人员、特检特疗人员我们及及时制度了就医制度，指导他他们求医问药，规范了参保人人员的就医行为，节约了有限限的基金。如对慢性病人员规规定，凭证、历、卡、审批表表到定点医疗机构就诊。就诊诊时必须使用IC卡进入微机机处理,以医保专用发票为准准,其他形式发票不予报销。。经批准的慢性病人在门诊就就诊时，其用药应与相关病种种药品相对应，超出范围部分分，费用自理，不予报销。对对转外人员规定，凡未经医保保处审批同意前擅自转外的医医疗费用一律不予报销。转外外住院期 三、存在的主要问问题： 1、扩面工作压力力很大，三项保险覆盖面较窄窄。一是卫生、水利、广电、、国土等系统下属事业单位没没有参加医疗保险。二是县属属企业参保困难。目前，我县县县属企业200多家，参保保不到20家，还有近三万人人没有参保，其中退休人员77000多人。 县属企业因因经济效益差，工资发放不正正常，养老保险费连年拖欠，，因此再参加医疗保险十分困困难，改制、破产企业的退休休及不足五年退休人员，因企企业资不抵债，虽我县的参保保费用很低，但也无钱参加医医疗保险，因此我县面临的扩扩面压力将加大。三是工伤、、生育保险市配套文件还没有有出台，所以我县相应的操作作办法也无法制定 2、、县财政负担的单位工资基数数偏低，造成参保人员待遇较较低。目前，我县财政负担的的机关、事业单位已全部参加加医疗保险，但因为县财政紧紧张，每年调资部分，没有相相应调整，实际缴费基数较低低。同时公务员补助政策也没没有实行。乡镇财政负担的住住院医疗保险费每年拨给一次次，年底前往往不到位，造成成当期征缴率偏低。 3、、保障水平层次不高，较高医医疗需求难以满足。由于受财财政承担能力的影响，单位经经济效益的影响，我县公务员员医疗补助政策难以实行，单单位补充医疗保险还没有普遍遍开展，目前我县医疗保险水水平还很低，还不能满足人们们较高层次的医疗需求。 4、医疗机构违规现象时有有发生，难以根治。部分医生生未严格核对医疗保险证。未未在病历上认真填写病人病史史，存在着挂床住院、搭车开开药、冒名开药等现象。特别别是住院乱收费情况比较严重重，抽查发现，定点医院存在在多收抢救费用、吸氧费用、、褥疮护理费用、静脉注射、、肌肉注射费用、一次性注射射器费用、换药费用等现象，，在我们指出后，虽有所好转转，但也不尽如人意