慢性肾衰竭诊!疗常规1.docVIP

慢性肾衰竭中西医诊疗常规 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗，即血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。随着全球人口老龄化的进程，近年来慢性肾脏病发病率明显上升。祖国医学文献中没有”慢性肾衰竭”的病名，但依据其发病特点、临床过程，可归结于”关格”、”肾风”、”癃闭”、”溺毒”、”虚劳”等病范畴。本病涉及五脏六腑多个脏器，病机变化复杂，整个病变过程中以正虚为纲，邪实为目，属虚实挟杂之候，是本虚标实的重症。 1、诊断要点 1．1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。 1．1．1、泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。 1．1．2、消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 1．1．3、精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。 1．1．4、心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。 1．1．5、造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。 1．1．6、呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 1．1．7、皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 1．1．8、电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 1．1．9、免疫系统功能低下，易继发感染。 1．1．10、可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 1．2、检查 1．2．1、尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1010～1012。 1．2．2、血常规血红蛋白(HGB)常80g/L，红细胞比容(HCT)常30%，血小板偏低或正常。 1．2．3、血清生化检查血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)80ml/min。血肌酐133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在220～160mmol/L；重者可降至45mmol/L以下。 1．2．4、肾功能测定肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 1．2．5、其他检查泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。 1．3、临床分期 1．3．1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)GFR/或Ccr80～50ml/(min73m2)，BUN正常或9mmol/L，Scr133～177μmol/L。临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。 1．3．2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期)GFR/或Ccr50～20ml/(min73m2)，BUN9～20mmol/L，Scr178～442μmol/L。有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症。 1．3．3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)GFR/或Ccr20～10ml/(min73m2)，BUN20～28mmol/L，Scr443～707μmol/L。已有明显尿毒症症状。 1．3．4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期)GFR/或Ccr10ml/(min73m2)，BUN28mmol/L，Scr707μmol/L。有严重尿毒症症状。 2、治疗原则 2．1、饮食治疗疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食(LPD)加必需氨基