20150605CRRT的抗凝要点.pptVIP

浙江省人民医院 重症医学科 李茜 商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂） 血液保存液Ⅰ 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml 枸橼酸钠抗凝剂 4%，200ml 作用原理 用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点 优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话） 临床适应证 出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症 禁忌证 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒） 局部枸橼酸抗凝操作与监测 准备与连接 常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 稀释方案 准备置换液 连接 准备枸橼酸液及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 准备Ca剂及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端 枸橼酸抗凝置换/透析液要求 无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量 低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠 低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷 枸橼酸液 枸橼酸的初始剂量由血流速决定以3%ACD-A为例泵入速度：为血流速的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min) ACD-A ACD-A 血流量 2% 2.5% 100ml/min 120ml/h 150ml/h 120ml/min 144ml/h 180ml/h 150ml/min 180ml/h 225ml/h 钙的剂量 “钙剂量” 定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。 钙的输注和流出液成比例 钙输注自动根据流出液来调整 钙剂初始剂量 5%氯化钙 10%氯化钙 10%葡萄糖酸钙 5.8-7.2ml/h 2.9-3.6ml/h 8.8-11.0ml/h 3%枸橼酸泵速的4% 3%枸橼酸泵速的2% 3%枸橼酸泵速的6.1% 枸橼酸局部抗凝方案—举例说明 CRRT血流速度为150ml/min ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h 10%葡萄糖酸钙速度=180 ×6.1% =11ml/h 5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h ICU中血液净化的应用指南，中华医学会，2010 枸橼酸被直接输注到环路的输入管中。为了维持循环血液的钙水平，必须通过回输管在过滤器后或通过单独的静脉导管补充钙。枸橼酸三钠是最常用的溶液，在环路的动脉侧输注，可能需要输注0.75%的钙溶液以维持容许的血清离子钙水平。需要调整溶液的输注速率以维持环路离子钙水平在0.25~0.35 mmol/L，维持全身离子钙水平在0.9~1.20 mmol/L。下面是局部枸橼酸三钠抗凝和氯化钙速率调整的计算方法的例子。 枸橼酸被转化为枸橼酸和HCO3，在肝脏、骨骼肌和肾脏皮质中被代谢（三羧酸循环），或代谢为葡萄糖。 通过转化为枸橼酸和NaHCO3 ，枸橼酸三钠可以充当缓冲剂。 枸橼酸的血浆寿命为5分钟，然后在肝脏、肾脏和肌肉内代谢为CO2和H2O。 CRRT的抗凝 CRRT抗凝很重要 CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行 CRRT抗凝的目的和原则 目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药 无抗凝 普通肝素 低分子肝素 其他： 阿加曲班 前列环素 水蛭素 全身抗凝 抗凝方法 普通肝素 枸橼酸盐 局部抗凝 前稀释方式，生理盐水冲洗 全身抗凝——肝素 肝素分子量 5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢； 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶； 静推肝素3分钟