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超声评价早孕与剖宫产瘢痕的关系 　　摘要：目的 探讨通过超声判断早孕妊娠囊与剖宫产瘢痕两者的位置关系，明确流产方式。方法 根据超声图像特点判断妊娠囊与切口瘢痕的关系，并结合临床特点，明确诊断。结论 超声对瘢痕妊娠的明确诊断为临床提供有效方便快捷的影像学资料，是临床医生采取干预最直接有效的临床辅助手段。结果 随着剖宫产率的上升，剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠屡见不鲜，严重威胁育龄妇女的生命安全，超声检查可以及时准确的判断妊娠着床部位，为临床做指导，从而采取积极有效的干预措施，避免常规下的刮宫引产术带来的大出血。本篇文章主要想通过超声检查来全面认识该疾病，提高对疾病的进一步认识，提高育龄妇女的生命健康，保留生育功能。 　　关键词：超声早；孕剖宫产；瘢痕 　　剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。早期直接行人工流产时因并发胎盘绒毛植入常发生严重的并发症，如子宫破裂、严重大出血等，因此早期发现、及时正确的诊断治疗是保留生育功能的关键。 　　近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠屡见不鲜。自20世纪90年代以来[1]，我国剖宫产率呈直线上升，目前大部分发达国家的剖宫产率为0.5%～25%，（美国的剖宫产率为11%）根据北京妇产科医院35年资料分析显示：20世纪60年代剖宫产率5%，70年代末到80年代为20%，到90年代上升到40%。其中作为个人要求，以社会因素为指标的剖宫产逐步升高，近10年来，CSP发生率显著升高，一方面是由于世界范围内剖宫产率的升高，另一方面是临床医生对该疾病的逐步认识和重视。 　　剖宫产瘢痕妊娠的发病机制CSP的病因[2]尚不清楚，在子宫切除标本中可以观察到CSP的滋养细胞存在于上次剖宫产切口瘢痕处的纤维肌组织间，着床于瘢痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜及子宫肌肉组织，仅可见一些结蹄组织。因此，目前多数学者认为[3]可能的发病机制是在子宫内膜与肌层之间存在一个可供组织入侵的微管通道，受精卵着床并种植在存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接入侵肌层，甚至穿透肌壁。这样的通道可以是剖宫术、手取胎盘、子宫肌瘤剔除术或其它子宫手术如子宫成形术宫腔镜手术等造成子宫内膜缺损，Vial等[4]提出CSP有两种类型：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生；②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可导致大出血。 　　1 临床表现 　　39%的CSP患者早期表现为无痛的阴道流血，为点滴样出血或危及生命的大出血。约有16%的妇女主诉为轻至中度腹痛，9%的妇女仅表现为腹痛而不伴有阴道流血。37%的患者可完全无症状，仅由超声检查发现。腹部剧痛伴随阴道大出血通常提示子宫先兆破裂。 　　2 超声检查方法 　　采用APLIO XG SSA-790A和GE VOLUSON730 US 1等超声诊断仪，经阴道超声探头频率为5～7.5Hz，着重观察妊娠组织的部位、大小、内部回声、血流情况以及妊娠组织和剖宫产瘢痕的关系，并测量子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度。彩色多普勒检查时将彩色增益调整到刚好不出现噪声为准，调整彩色取样框大小使其包括病灶及其周边1cm范围，在血流色彩鲜艳处描记血流频谱，声束与血流方向的夹角≤60°，测量收缩期峰值流速（PSV）及阻力指数（RI）。 　　3 超声表现 　　根据超声图像特点分为三型[5]：①瘢痕处肌层内孕囊型：孕囊生长在子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，CDFI：于孕囊周围未探及血流信号或可探及低阻力血流信号；②瘢痕处及宫腔内孕囊型：孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方伸入或者附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄；③包块型：主要表现为实性回声中有蜂窝样或不规则的小片状囊性回声，局部肌层缺如或者变薄。前两型临床表现主要是停经后不规则阴道出血，后一型表现为清宫术或药物治疗后持续性阴道出血或血HCG水平异常。见图1～图3。 　　4 讨论 　　CSP是一种少见的异位妊娠类型。与其他异位妊娠不同，CSP的患者在发生子宫破裂等严重并发症之前，其临床症状轻微，常常未能引起患者及医生的足够重视。在有剖宫产病史的孕妇中，再次妊娠时需要超声医生要重点观察妊娠囊的部位，大小，形状，血供情况及其与子宫下段剖宫产切口瘢痕的关系，特别是瘢痕处肌层厚度等诸多信息对CSP治疗方案的选择具有非常重要的指导意义。当然，治疗方案还要根据患者的临床症状、对未来生育能力的要求、妊娠组织的大小、患者血HCG的水平以及临床医生的经验等因