【2017年整理】28床 奴尔扎提.docVIP

姓名 奴尔扎提 性别 女 年龄34岁 婚否 已婚 民族 哈族 籍贯 新疆 工作单位 托里 职业 职工 家庭出生 农民 病史申诉者 本人 可靠性 供参考 入院时间 2010-1-25 10：50 病史录取时间2010-1-25 11：30 主诉 ：发现会阴旧裂半年 现在症：既往月经规律，4-5天/28-30天，量中，无痛经，末次月经2010-1-18。自诉于2005年8月25日足月自然分娩巨大儿时（新生儿体重4200g），会阴裂伤，当时在当地医院就诊给予缝合术后感染愈合欠佳。近一年无明显诱因反复出现腹泻，呈水样便，无血便，未诊治。产时产后出血不多，半年前外院妇科检查发现会阴旧裂，无明显不适主诉，此次为进一步诊疗来我院。故门诊以“会阴旧裂”收住我科。病程中无停经史，无月经改变，无腹痛，无恶心、呕吐及发热等症状，精神尚可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：患者否认有肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史，否认外伤史，余无手术史，否认有食物及药物过敏史，系统预防接种史不详。 个人史：生于新疆，大专文化程度，教师，否认疫区居住史，否认冶游史，生活居住及工作条件一般，否认有嗜烟饮酒等不良特殊嗜好。 月经婚育史：13（岁）3-5天/28-30天，量中，无痛经血块史，24岁已婚，G2P2，自然分娩两次，爱人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父亲胃癌去世，母亲食道癌去世，兄妹8人，均体健。否认有家族性遗传病史及传染性疾病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P 80次/分 R：20次/分 BP：120/90mmHg W:91Kg 发育正常，营养中等，体形匀称，意识清晰，表情自然，步入病区，问答切题，查体合作，自主体位。全身皮肤粘膜略苍白，无黄染及出血点，各浅表淋巴结未及肿大。头颅正形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻通畅无畸形，乳突区及副鼻窦区未及压痛。口唇略苍白，无发绀，牙龈无红肿溢脓，齿列齐，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未及颈静脉充盈。气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，两侧呼吸运动相等，语颤一致，无胸膜摩擦感，两肺叩呈清音，肺下界及移动度正常，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散及抬举感，心界不大，心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门未及异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出，脑膜刺激征阴性。 妇 科 检 查 外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性Ⅱ度裂伤，无活动性出血，粘膜完整，无破溃。 阴道：通畅，未见异常分泌物。 宫颈：无肥大，I°糜烂，无纳氏囊肿。 子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。 附件：双侧附件均未触及异常。 辅 助 检 查 宫颈涂片示：巴氏Ⅱ级 确定诊断： 初步诊断： 1、会阴旧裂 1、会阴旧裂 2、慢性宫颈炎 2、慢性宫颈炎 确诊诊断日期：2010-1-25 2010-1-25 11：50 首 次 病 程 录 奴尔扎提 女 34岁 哈族 职工 入院日期：2010-1-25 10：50 主诉及现病史：患者以“发现会阴旧裂半年”为主诉入院。既往月经规律，4-5天/28-30天，量中，无痛经，末次月经2010-1-18。自诉于2005年8月25日足月自然分娩巨大儿时（新生儿体重4200g），会阴裂伤，当时在当地医院就诊给予缝合术后感染愈合欠佳。近一年无明显诱因反复出现腹泻，呈水样便，无血便，未诊治。产时产后出血不多，半年前外院妇科检查发现会阴旧裂，无明显不适主诉，此次为进