【2017年整理】3.急性肾损伤临床路径-征求意见稿.docVIP

急性肾损伤临床路径 （基本版，征求意见稿） 一、急性肾损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（2009年8月） 和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.突发肾功能减退（在48小时内）。 2.急性肾损伤1期（危险期 Risk）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。 3.急性肾损伤2期（损伤期Injury）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。 4.急性肾损伤3期（衰竭期Failure）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐4mg/dL(354μmol/L)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。 （三）治疗方案的选择和依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（2009年8月）和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《血液净化学》（2010年10月，第3版）进行治疗。 1.肾脏替代治疗： （1）内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 （2）达到急性肾损伤2期是早期干预标准，推荐CRRT治疗，效果优于间断HD。 2.对症治疗： （1）给予适当营养：能量为30-40Kcal/(kg.d)和蛋白质1-1.5g/(kg.d)（以上应用不超过2-3周）。 （2）维持水平衡：入液量=出量（大小便、引流、呕吐物等）+500ml。 （3）维持电解质及酸碱平衡：以血清电解质测定结果为准。 3.肾脏穿刺活组织检查：对原因不明的急性肾损伤进行的检查。包括 （1）急性肾炎； （2）系统性血管炎； （3）急进性肾炎； （4）急性间质性肾炎； （5）急性肾损伤经3-6周后肾功能未能恢复； （6）在慢性肾脏病基础上有肾功能急剧恶化； （7）其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况，行肾脏穿刺活组织检查需征得患者或其代理人的同意。 （四）标准住院日14-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后2-7天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血型、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）； （3）24小时尿蛋白定量、尿渗透压； （4）腹部及肾脏超声、胸片、心电图。 2.根据患者病情及医院条件，必要时检查： （1）尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体； （2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、抗GBM抗体、血和尿免疫固定电泳； （3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI； （4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。 （七）选择用药。 1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。 2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。 3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。 4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药，巴曲亭2U静脉推注，每日2次，或止血芳酸0.4g,静脉滴注，每日1次。 5.必要时肾脏替代治疗，行CRRT或间断HD。 6.必要时抗感染治疗： 少尿时：NS100ml+头孢曲松钠2.0 静滴,一日1次; 非少尿时：NS100ml+青霉素400万U静滴,一日2次。 7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。 （八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。 1.麻醉方式：局麻。 2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。 3.术中用药：常规麻醉药物，如2%利多卡因。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。 （九）术后用药。 1.术后平卧24小时，观察血压、尿量及尿色。 2.止血药物：巴曲亭2U静脉推注，每日2次×3天，或止血芳酸0.4静脉滴注，每日1次