第2单元慢性心力衰竭..docVIP

第2单元 慢性心力衰竭 一、病因和诱发因素 1．病因（2003） （1）心功能不全的基本病因就是心肌损害、心脏负荷过重，多数因心肌收缩力下降所致。 （2）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病引起心肌缺血梗死、心肌代谢障碍等。 （3）心脏负荷增加：①压力负荷增加，即后负荷增加（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；②容量负荷增加，即前负荷增加（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭）；③容量、压力负荷即前、后负荷均增加（甲状腺功能亢进、动－静脉瘘等）。 2．诱发因素（2003） （1）感染：呼吸道感染是心力衰竭最常见诱因，其他诱因有扁桃体炎、感染性心内膜炎等。 （2）心肌耗氧量增加：运动、过度疲劳、妊娠、激动、紧张、精神负担过重等。 （3）心律失常：过快或过缓的心律失常，心房颤动最常见。 （4）治疗不当：①洋地黄用量不当；②使用或合用心肌抑制药或水钠潴留药（维拉帕米、β受体阻滞药、大剂量非甾体消炎药）；③输液过多、过快；④限钠不力或摄钠过多；⑤心律失常的治疗不当。 （5）并发其他疾病：肺动脉栓塞、心肌梗死、风湿活动、甲状腺功能亢进、动－静脉瘘。 二、临床表现 1．慢性左侧心力衰竭（2005、2007）呼吸困难和低心排血量综合征为慢性左侧心力衰竭的主要表现。 （1）症状：①肺淤血症状，劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。达一定程度时出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，重者有哮鸣音，即“心源性哮喘”。②低心排血量症状。 （2）体征：①舒张期奔马律是左心功能不全听诊最有意义的体征，原有心脏病体征。②肺淤血。轻度：肺底湿啰音；中度：湿啰音至腋中线；重度：肺水肿，湿啰音遍及双肺，可有喘鸣音。 2．右侧心力衰竭 体循环淤血为右侧心力衰竭的主要表现。 （1）症状：①胃肠淤血，如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛；②肾淤血，如少尿、水肿。 （2）体征：①水肿。右心功能不全所致的心源性水肿主要原因是毛细血管静脉压增高。早期下垂性对称性水肿，晚期出现全身性水肿，肝硬化腹腔积液、黄疸、胸腔积液（右侧多见）。②颈静脉征。颈静脉充盈或怒张是右侧心力衰竭较早出现的体征，肝颈反流（＋）。③原有心脏病体征，右心奔马律。 3．全心衰竭 有左、右侧心力衰竭表现，可以其中之一为主，左侧心力衰竭症状因右侧心力衰竭出现减轻。 4．舒张性心力衰竭 常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病心功能不全早期或肥厚型心肌病。临床特点：①心肌肥厚；②心腔大小正常；③左心室射血分数正常；④左心室舒张期充盈降低；⑤左心室舒张末压力增高（超声心动图示A峰＞E峰）。 三、并发症（2002、2004、2007） 1．呼吸道感染较常见，由于心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗生素。 2．血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音，呼吸音降低伴有湿啰音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有黄染，或有短阵心房颤动发作。起病后12～36小时或数天后在下肺野出现三角形或圆形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心源性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身、按摩肢体，做被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应行外科治疗。 3．心源性肝硬化由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理；经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。 4．电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿药后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最多见。 （1）低钾血症轻者全身乏力，重者可出现严重的心律失常，常加重洋地黄毒性，必须及时补充钾盐，轻症可口服氯化钾3～6g／d，重者可用氯化钾1～1．5g溶于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，必要时可重复给予。 （2）失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起的，多发生在大量利尿之后。发病较急，出现软弱无力、肌肉抽搐、口渴及食欲不振等症状，严重者可有头痛、烦躁不安、意识不清，甚至昏迷等低钠性脑病表现。患者皮肤干燥，脉细速，尿量减少，甚至血压降低。化验：血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低，血细胞比容增高。治疗上应应不限制食盐，并可用3％氯化钠液100～500ml缓慢静脉滴入。 四、实验室检查 1．X线检查（200