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ICU常见的血流动力学监测 ICU 朱义壮 血液动力学监测是危重病人抢救中的一个重要部分.通过对血压（ABP）,中心静脉压(CVP),肺动脉压(PA),肺毛细血管嵌压(PCWP),心输出量(CO)监测,能及时了解病人的循环情况,提供诊断和治疗依据,以及对治疗的反应. 一级监测:常规和基本监测,包括 HR,NBP,RR,SPO2. 二级监测:除一级外加CVP,ABP. 三级监测:一级+二级+放置气囊漂浮测PA,PCWP,CO,监测仪自动计算出心排指数(CI),周围血管阻力(SVR),肺血管阻力(PVR),左室心搏功指数(LVSWI)等. 血压测量 测量方法 无创血压(NBP) 有创血压(ABP) 血压的生理意义 DBP: 其重要性是维持冠状动脉的血流。 SBP:主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP70mmHg,脏器血流减少，SBP50mmHg,易发生心跳骤停。 脉压差: 正常值30～40mmHg，代表每博量和血容量。 MAP: 与心排量和体循环阻力有关。 各年龄组血压正常值 NBP 优点 无创伤 易掌握 适用范围广 自动化测压 测平均动脉压准确 缺点 不能动态监测 不能显示波形 易受肢体活动和袖带影响 可导致肢体麻木、缺血等并发症 ABP 优点 易取动脉血标本 可显示动脉压波形 能够连续动态监测血压变化 可估计右心室的收缩功能 缺点 有创伤性 并发症：血管阻塞、 肢体缺血、坏死、 出血、感染等 有创监测是将导管放入动脉或静脉，然后将导管与换能器连接，后者可将压力转换成电信号，经放大显示在监护仪上。 适应症 ⑴严重创伤、多脏器功能衰竭以及血液动力学不稳定的病人。 ⑵各类休克。 ⑶心脏大血管手术。 ⑷大量出血的病人。 ⑸低温麻醉和控制性降压。 ⑹严重高血压和重危病人。 ⑺呼吸衰竭经常做血气分析者。 ⑻心肌梗塞和心力衰竭抢救时。 ⑼嗜铬细胞瘤手术。 (10)无法用无创法测量血压的病人。 禁忌症 ⑴Allen’s试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺。 ⑵局部皮肤感染者应更换穿刺部位。 Allen’s试验:判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够. 抬高前臂,术者用双手拇指分别摸到桡,尺动脉搏动. 嘱病人做3次握拳和松拳动作,压迫阻断桡,尺动脉,直至手部变苍白. 放平前臂,只解除尺动脉压迫,观察手部转红时间.7秒正常,15秒忌选用桡动脉穿刺置管. 常用部位 动脉穿刺插管常用桡动脉，也可选用肱动脉、股动脉、足背动脉、及腋动脉。 并发症 (1)血栓形成和动脉栓塞。 (2)动脉空气栓塞。 (3)渗血、出血和血肿。 (4)局部或全身感染。 护理要点 必须预先定标零点，换能器位于第4肋间腋中线水平。 每日更换三通及穿刺点敷料，严格无菌操作。 保持动脉置管通畅，以2.5u/ml的肝素盐水持续冲洗管道 观察穿刺局部有无红肿、出血，置管时间为一周左右，如需继续用要更换测压部位。 动脉栓塞防治。 测压管道应排尽空气，以免造成测量数值的误差。及时更换冲洗盐水，防止空气注入。 直接测压较间接测压高5~20mmHg,股动脉压较桡动脉高10~20mmHg. CVP测量 中心静脉压（CVP）：是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。 ★CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。 正常值为: 5～12cmH2O 。 ★CVP升高(15~20cmH2O):提示右心功能不全,输血补液过量,心包填塞.三尖瓣关闭不全。 ★CVP 降低（2~5cmH2O): 提示心脏充盈欠隹或血容量不足。 适应症 中心静脉穿刺插管测压常用于各类重症休克、心力 衰竭和低心排综合症，以及体外循环心内直视手术等心 脏大血管手术和其它重危病人，其主要用途如下： 监测中心静脉压。 静脉输液、给药。 静脉高营养疗法。 插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管。 抽取静脉血、放血、或换血。 急诊血液透析。 禁忌症 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺. 局部皮肤感染者应另选穿刺部位. 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺. 常用部位 锁骨下静脉穿刺插管 优点：导管容易固定及护理，颈部活动不受限制。 缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫止血。 颈内静脉穿刺插管 优点：穿刺易成功，并发症少，出血后可局部压迫止血。穿破胸膜机会少，相对较安全。经导管鞘可插入漂浮导管。 缺点：颈部活动受限，固定不方便。 并发症 感染 心律失常 出血和血肿 气胸和血胸 神经和淋巴管损伤 气栓 血栓形成和栓塞 护理要点 每天更换敷料1次，局部用碘伏消毒。 导管位置准