糖尿病的胰岛素强化治疗..docVIP

糖尿病的胰岛素强化治疗 上海瑞金医院内分泌科 陈宇红 思考 胰岛素强化治疗的目标是什么？ 一、胰岛素的研发进步趋势 从研发的过程来看，整个过程是从动物胰岛素到人胰岛素，最后发展到胰岛素的类似物，按来源可以分为人胰岛素、动物胰岛素和人胰岛素类似物三种。 二、胰岛素强化治疗的目标 （一）治疗目的 1、缓解高血糖引起的症状 2、预防大血管和微血管并发症 3、防治严重代谢紊乱 4、改善生活质量，延长寿命 血糖控制的目标范围，根据不同的患者治疗不同的目标，分为良好，一般，较差。良好要求空腹在4.4 到6.1范围，非空腹血糖餐后要求在4.4-8.0之间，糖化血红蛋白要求少于6.5；一般的控制目标，空腹在7以下，餐后在10以下，糖化血红蛋白在6.5到7.5；较差的，空腹不超过7以上，餐后超过10以上，糖化血红蛋白将超过7.5以上。 如图：血糖控制的靶目标 除了血糖控制之外，强化控制还要包括血脂的控制和血压的控制。分为良好，一般和较差三等。控制较好的血脂，要求总胆固醇在4.5以下，低密度在2.5以下，高密度大于1.1，甘油酸质在1.5以下；一般的，总胆固醇在4.5到6，低密度脂胆固醇在2.5到4.4之间，高密度在0.9到1.1，甘油酸脂在1.5到2.2；较差的，总胆固醇超过6，低密度质蛋白大于4.5， 高密度蛋白小于0.9，甘油酸脂超过2.2；要求控制良好的标准是收缩压小于130，舒张压小于80毫米汞柱，控制在一般舒张压收缩压在130到160之间，舒张压在80到95这样的范围，如果收缩压超过160，舒张压超过95，就认为血压就控制的比较差。 如图：糖尿病控制目标 三、胰岛素强化治疗的必要性及带来的益处 （一）糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性 观察一些临床医学的DCCT研究，它是针对1型糖尿病，随着糖化血红蛋白的升高，它的慢性病发症，例如视网膜病变，肾病，神经病变，都随着糖化血红蛋白升高而升高，风险也都是增加的。 （二）为什么要强化治疗? 一些临床研究证实，例如UKPDS证实，糖化血红蛋白每下降百分之一，至死和非至死性的心梗就要下降百分之十四；至死和非至死性的脑血管意外，要下降百分之十二；微血管终点现象近百分之三十七；白内障摘除数呢可以下降百分之十九；其它周围血管疾病导致的节制的死亡要下降到百分之四十三；心衰下降百分之十六；而且这一个受益是在病程之间任意时间点。 ? (三)HbA1c 强化达标的意义 无论从任何一点开始，HbA1c每下降一点，糖尿病相关的风险比都随之下降 除了这些慢性病发症之外，和糖尿病相关的一些死亡和相关的终点，也是明显下降的。而且这些相关的和非相关的风险也是在你病程当中任意的一点开始，糖化血红蛋白每下降百分之一，它都能够获得收益。 （四）UKPDS后续随访10年：强化降糖显著降低新诊断糖尿病患者血管并发症及死亡风险 在UKPDS结束之后，再回访发现，虽然强化治疗组合的糖化血红蛋白水平已经没有明显差异，但是强化治疗组的心梗事件仍然是下降的，对照组下降了百分之十五；微血管事件，与对照组织相比，下降百分之二十四；死亡风险下降百分之十三，提示早期的强化治疗对糖尿病患者将来的愈后是有非常重要的意义。 （五）STENO-2：进一步证实强化血糖控制减少微血管并发症的发生 研究就证实，强化的血糖治疗能够减少微血管并发症的发生，无论是糖尿病、肾病、肾网膜病变还是自主神经病变、外周神经病变，标准治疗组发生率都比强化治疗组要高的多。 （六）STENO-2后续研究：强化降糖可以减少血管并发症的发生 通过全面的治疗之后，不仅是微循环事件、心血管死亡、还是心梗的发生在强化治疗中是明显下降的，所以通过这些综合的一个强化治疗，可以得到更加全面的收益。 启示 ※ 强化降糖达标是必要的：可以减少血管并发症的发生，尤其确证可减少微血管并发症的发生. ※ 强化治疗越早越好！ 四、胰岛素长期强化治疗的适应症及方案 （一）胰岛素强化治疗适应症 所有的一型糖尿病都适合胰岛素强化治疗，其它的在急性并发症的情况下或者急性应急状态下也是需要进行强化治疗，包括两型糖尿病和两型糖尿病患者通过其它口服降糖药治疗无效的，或者因为血糖过高，伴有其它并发症的，伴有肺结合这些感染症状都可以进行强化胰岛素治疗。 （二）胰岛素强化治疗的方案 1、胰岛素泵治疗 ※ 胰岛素泵的原理：模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。 ※ 基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。 ※ 餐前量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。 如图，首先通过基础率设置根据不同的时间设置所需要的基础率，在黎明的时候，糖尿病患者往往会有黎明现象，为了防止黎明现象的发生，在这个时间段可以适当的