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临床营养支持Clinical Nutritional Support-------概念与基本处理原则  CONCEPT AND BASIC PRINCIPLESOF MANAGEMENT 20世纪医学的重要发展 抗生素应用 输血技术 重症监护 麻醉技术 营养支持 体外循环 免疫调控 ----克氏外科学 临床营养支持的发展 第一次革命 1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。 1987年，Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。 从……传统提供能量、氮源为目的 转变…… 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。 临床营养支持的发展 但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视: 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出 多功能器官衰竭的机理研究进展 肝功能受损及淤胆的发生 静脉输注引起的并发症 临床营养支持的发展 第二次革命 80年代 肠道内营养(EN)新概念的推出 90年代 对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。 代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。 （1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶） 免疫营养 补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太-华瑞公司） 精氨酸 ?3脂肪酸 核糖核酸 国际临床营养现状 应用规范，基础研究深入，有应用准则 肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便 肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多 ---特殊配方应用不同疾病 肠内营养 : 肠外营养 美国约 5 : 1 ； 欧洲约 1 : 1 ； 日本约 2 : 1 我国临床营养现状 肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。 肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。 地区差异较大：江、浙、沪、北京等地 PN : EN＝ 5 : 1 PN : EN＝ 20 : 1 基本原则 营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则。 提供充足的蛋白质（氮量）。 危重病人： 1g·kg-1·d-1的蛋白质，然后增加到1.5g·kg-1·d-1；。 尽可能经胃肠道营养（EN） 只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持胃肠道结构和功能的稳定。 临床营养支持的时机 （1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。 （2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天后）。 （3）原有营养不良：体重下降，通常体重10％。 （4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。 临床营养支持的实施 （第一步骤） 临床营养支持的实施 （第一步骤） 临床营养支持的实施（第一步骤） 临床营养支持的实施（第一步骤） 建议使用合适的糖:脂比 4、胰岛素 （1）标准全肠外营养液（TPN）： 含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250 g/L；肾功能不良者配方为280g/L。 （2）估算初始胰岛素用量： a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U／250g葡萄糖。 b．血糖＞200 mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U／250g葡萄糖。 c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖 （3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。 如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-9mmol/L。 5、其它营养素 膳食纤维（瑞能、瑞素、瑞代） 谷氨酰胺（力太）--肠粘膜上皮燃料 精氨酸 鱼油（ω-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能) 核苷酸 管饲输入方式： ① 分次投给： 每天6~8次，每次200ml。 ② 间歇重力滴注