缺氧缺血性工脑损伤.docVIP

第17章 缺氧缺血性脑损伤 心脏停搏心脏停搏心脏停搏心脏停搏心脏停搏 Kosakoff精神错乱的患者一样，这16名患者存有近期和远期记忆，面无表情，幻想虚谈。16例患者中，有12例在7~10天内彻底康复；另4名患者的健忘现象持续了1个月或更长时间，但也都恢复了正常。恢复所需时间，以及偶发的未彻底恢复病例两种情况可将健忘综合征与过性全脑性健忘及其发作后状态区别开来，后者恢复迅速且彻底。虽然现在用磁共振几乎总能发现海马区的改变，但脑电图和CT对此类脑病变难以识别。从海马区对缺氧损伤极为敏感的角度看，心脏停搏后的过性健忘被认为是双侧海马有部分可逆性损伤的表现。心脏停搏后还可出现不易察觉，但更持久的认知损伤。对照研究显示，因缺氧-缺血昏迷超过6小时，但头部磁共振、CT无明显异常的患者，相对于年龄和智商相当的对照组患者，存在持续性学习障碍，对比联想能力差。神经递质合成的受损，可能是通过破坏胆碱能记忆环路的方式，造成了这种缺氧性轻度健忘综合征（15）。 当从缺氧性脑损伤的即刻影响中显著恢复后，很少有患者发生进展性脑功能紊乱，再次出现意识不清（16）。在病情严重危及生命的病例中，病理变化主要局限在顶叶和枕叶的深部白质内。此种迟发缺氧性脑白质病的临床综合征颇具特征：全脑性缺氧后，经过数日或数周的改善或恢复，患者出现进行性神经功能恶化，其结果通常是死亡或昏迷；偶尔会有患者恢复，但是恢复很慢（17）。研究证实，任何一种缺氧性损伤都会导致迟发性的神经功能恶化，但每1，000例心脏停搏患者中，出现这种状况的患者只有1-2个，而且根据损伤分类、缺氧时间、昏迷时间或者任何一种可以认定的临床特征都不能对此进行预测（18）。 持续性中枢神经系统损伤综合征 局灶性脑综合征 在重度或持续性低血压后，会出现多种卒中样的局部脑结构性病变（19）。这样的患者通常昏迷达12小时或以上，清醒后则会出现持续性局灶性或多灶性的运动、感觉、智力损伤。此类患者在临床上表现出的局部征象中包含着三大主征：部分或彻底的皮层盲、双上肢的轻度瘫痪以及四肢的轻度瘫痪。 多为过性（20）、但亦偶有持续性的皮层盲，可能是因为双侧颞极处在动脉边缘区，其缺血程度不同造成的，这在前边已经提到过（21）。儿童患者，在罹患缺氧事件后，常会出现视觉综合征，磁共振显示，在纹状体和纹状体旁皮质以及视辐射区域出现损伤（22）。视觉恢复的程度与受损伤时的年龄、由视辐射显示出的损伤程度的关系最为密切。 处于大脑前动脉和大脑中动脉间边缘区内支配肩部的双侧大脑皮层运动区的梗塞，似乎是引起除面部和腿之外的双上肢轻度瘫痪综合症的原因；表现为远端锥体性无力比近端更加严重的这种神经功能缺失现象，被描述为“人在桶中”。一份研究报告显示，在缺氧损伤后昏迷的34例患者中，11例出现了上述情况（23）。许多此类的患者，因为严重受损而未能存活。受损伤不太严重的患者也可以出现“人在桶中”综合症，曾有报告称，一名无意识丧失的低灌注心脏病患者出现此综合症（24）。出现此综合症的患者，恢复总是不太彻底，而且会延长数周乃至数月；有些患者最终能够在家过相对独立的生活（25），但其他的患者因严重的残疾，不能独立生活，需要留在护理院内。 脊髓综合征 和大多数中枢神经系统的嘴端结构比，脊髓通常对过性缺血的耐受力更强。然而少数心脏停搏的患者，在没有出现脑受损的症状情况下，发生孤立性脊髓梗塞。在由主要滋养动脉供血的区域周围，会发生脊髓的中线结构坏死，在脊髓上胸段及腰部的这些边缘区或“分水岭”区，在灌注压显著降低时，就有可能出现这种状况。低血压性脊髓卒中综合征的特点是：下肢的软瘫、尿潴留以及胸部感觉平面，温痛觉受到的影响较轻触觉和位置觉受到的更大。 全脑损伤综合征 复苏患者中的第三组症候群是脑遭到更广泛性的破坏，最终发展为植物状态，或脑死亡。有些存活超过一周的严重不可逆脑损伤患者，恢复了睁眼、睡眠-觉醒周期、自发性的无目的眼球转动以及其它脑干和脊髓平面的反射活动，但仍处于清醒无意识的去皮层功能状态。该状态有别于昏迷时的类睡眠状态，被称为（可能很不幸地）“植物状态”（26）。在持续性的无意识状态之后，个别病例出现认知的恢复（见后续论述）。 锥体外系传导束在缺氧后的功能障碍会导致如震颤（性）麻痹样的临床综合征。据有研究报告称，该综合征好发于缺氧或缺血事件后，尤其是在一氧化碳中毒后。在有的病例中，震颤（性）麻痹的特征表现只是广泛性脑损伤表现的一小部分，而对于另外的患者，震颤（性）麻痹的体征（例如：强直、运动不能、震颤）可能是神经功能残损的唯一表现。使用左旋多巴治疗对有的患者有效，但根据我们的经验，有效的情况很少见（27）。 肌阵挛 肌阵挛性抽搐以及惊厥可在急性大脑缺血发作后，尤其是缺血严重到造成昏迷时即刻出现。肌阵挛是指一个或者更多肢体的不规则、不协调