肺动脉高压诊治进展2011综述..docVIP

肺动脉高压诊治进展 综述 摘要：肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是继冠脉综合征、高血压之后的第三个常见的心血管疾病，其临床特征为右心室后负荷增加，严重者可因右心衰竭而死亡，因此PH是严重的有潜在的慢性肺循环性疾病肺循环系统是一个高容量低阻力系统，动脉壁薄，有弹性易伸展，如肺血量增大达正常容量的3倍时，虽右心后负荷增加，但肺血管阻力并不增加。正常人静息平卧位呼吸海平面空气时肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，约90－120dyne.s.cm-5，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。肺动脉压力（PAP）主要受三个因素的影响：肺血管阻抗（PVR）、心排出量（CO）和左房压（PLA），其关系可用以下公式表示：MPAP=[PVR×CO]+ PLA(PLA相当于肺毛细血管楔压)。任何影响上述因素的疾病均可能导致PAH。美国国立卫生研究院（NIH），静息状态下心导管测定MPAP≥25mmHg，或运动状态下MPAP≥30mmHg，而肺毛细血管楔压（PAWP）或左房压PLA≤15mmHg，即可诊断PH。最近世界卫生组织（WHO）定义PH的标准为：肺动脉收缩压（SPAP）40mmHg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度3.0米/秒）。根据静息状态下MPAP的水平，PAH可分为轻度（26-35mmHg）、中度（36-45mmHg）和重度（45mmHg）。PH涉及呼吸、心脏、风湿免疫、消化、血液、儿科等多个学科，PH的确切发病率尚不清楚。 一、肺动脉高压新的分类 根据近年对PH病理生理和诊断技术的研究及新治疗方法和预防的认识，2003年威尼斯第三届世界PH会议上，在维持1998年Evian分类的基本框架和精神的基础上，修订了肺动脉高压（Pulmonary hypertension,PH）的临床分类标准（见表1）。pulmonary arterial hypertension, IPAH） 1.2家族性肺动脉高压（familial pulmonary arterial hypertension, FPAH） 1.3危险因素或相关疾病所致肺动脉高压（APAH） 结缔组织疾病 先天性体－肺循环分流性疾病 门静脉高压 HIV感染 药物和毒物 （f）其它：甲状腺疾病、糖原贮积病、Gaucher病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常综合征、脾切除后 1.4肺静脉或毛细血管病变 肺静脉闭塞病（pulmoanry veno-occlusive disease, PVOD） 肺毛细血管瘤（pulmoanry capillary hemangiomatosis, PCH） 1.5新生儿持续性肺动脉高压（PPHN） 2．左心疾病相关肺动脉高压 2.1主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病 3．呼吸系统疾病和/或低氧血症相关肺动脉高压 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2间质性肺疾病 3.3睡眠呼吸障碍 3.4肺泡低通气综合征 3.5慢性高原病 3.6新生儿肺病 3.7肺泡－毛细血管发育不良 4．慢性血栓和/或栓塞所致肺动脉高压 4.1肺动脉近端血栓栓塞 4.2肺动脉远端血栓栓塞 4.3远端肺动脉梗阻 4.3.1非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物） 4.3.2原位血栓形成 5．混合性肺动脉高压 5.1结节病 5.2肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症 5.3淋巴管肌瘤病 5.4肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎） 与前相比，作为工具的PH新分类方法更全面、操作更容易，更有利于临床医师评估病情及制订规范化治疗和预防措施，也更便于推广。新分类方法有以下特点。1. 停止使用“原发性肺动脉高压”（primary pulmonary hypertension,PPH）的诊断名称:PPH最初用于描述肺血管硬化引起的PH，近50年来PPH用于病因不清的PH，而食欲抑制剂、结缔组织病、门脉高压等已知病因引起的PH都归为继发性PH。近年在部分PPH患者中骨形成蛋白II型受体（Bone morphogenetic protein receptor-II, BMPR-II）基因突变的发现，促使新的分类标准中用特发性肺动脉高压“IPAH”的诊断名称取代“PPH”。 2. 增加以遗传学为基础的家族性肺动脉高压分类：约有50％的FPAH和10－26％左右的散发性IPAH存在染色体2q33上的编码BMPR-II基因突变。BMPR-II属于TGF-?受体超家族成员,BMPR-II激酶结构异常可引起受体功能发生显性失活效应，肺动脉平滑肌细