胃肠外营养临床应用指南（本院）..docVIP

浙江省新华医院胃肠外营养临床使用指南 TPN的概念 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体代谢过程所需全部营养，包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分的营养支持方法。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。 TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。 TPN的适应症 强适应征： （1）胃肠道梗阻 （2）胃肠道吸收功能障碍 （3）大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 （4）中重急性胰腺炎 （5）严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） （6）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者） 2、中适应征 （1）大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） （2）中度应激状态 （3）肠瘘 （4）肠道炎性疾病 （5）妊娠剧吐或神经性拒食 （6）需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） （7）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 （8）炎性粘连性肠梗阻 3、弱适应征 （1）营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 （2）肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 TPN营养液的一般特征和质量要求 肠外营养液既有普通输液的一些共同特点，但又不同于普通输液，有其自身独特的特点，比普通输液有更高的质量要求。 TPN整个体系是以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属不稳定体系。脂肪乳剂中的脂肪颗粒籍乳化剂磷脂的作用保持相互分离。磷脂分子具有双歧性，即同一磷脂分子有亲水和疏水两极，故能在脂肪颗粒周围形成薄膜，使脂粒之间相互分离。同时，磷脂使脂粒表面产生-35mV的Zeta电位，构成能量屏障，使脂粒相互排斥。这两种屏障作用均可使脂粒难于聚集以致融合，维持脂肪乳的稳定性。 脂肪乳的稳定性在整个混合液中起着至关重要的作用，它在全合一混合液中的不稳定阶段分为分层、聚合、絮凝、破乳四个阶段。当脂肪乳颗粒表面的负电荷下降到一定程度，脂肪颗粒之间的排斥作用进一步消失。它们以簇状结合，形成絮凝；如果脂肪乳颗粒表面的负电荷被中和，油滴颗粒会融合并且产生破乳。这两种情况都是不可逆的过程。 TPN营养液的最终pH值决定着脂肪乳的物理稳定性。当加入偏酸性溶液时，如葡萄糖液的pH在3.2～5.5，混合后要降低脂肪乳的pH（脂肪乳的pH约为7～8)，当pH5时，则易导致脂肪颗粒凝聚，使脂肪乳丧失稳定性，亦可降低叶酸等弱酸的溶解度而使之容易析出，还可对注射部产生刺激性。当混合液pH偏高时，可使微量元素中的铜、铁、锌等产生沉降作用，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应。水乐维他中的维生素Bl、B2、B6、维生素C等的结构在pH值偏高时会不稳定，易破坏失效。此外，TPN液的pH值还应考虑调整在人体血液缓冲能力范围内，故宜将TPN液的pH调整至5-6为宜。 TPN营养液还应具有适当的渗透压。血浆渗透压280～320mmol/L，一般来说TPN配方渗透压多在700左右，有的则高达l 000以上。当比正常血清渗透压高出4倍以内可由外周静脉给药，但只能连续使用2周；当渗透压高出血清渗透压4倍以上时应由中心静脉插管输入。 此外，TPN营养液还应当具有普通输液一般特征，如必须无菌、无热源；微粒异物不能超过规定，微粒最大直径应不超过10?m；无毒性，不能含有引起过敏反应的异型蛋白质；相容性良好、稳定性良好等。 合理、稳定的TPN处方 合理设计原则：TPN的配方没有统一的处方，必须按照患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情而定，合理处方设计应全面了解患者的营养状况，水、电解质及酸碱平衡情况，肝、肾功能等，然后计算患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，尽量达到合理的个体化配方。同时也应考虑各成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 1、TPN营养液一般的配制标准 （1）适当的非蛋白热卡比值，脂肪占非蛋白热卡的30～50%。肠外营养非蛋白热卡有葡萄糖和脂肪提供，构成“双能量系统”，为患者提供平衡的热卡输入。非蛋白质热量与氨基酸的比值一般为150～200kcal：1g。糖与脂肪热量的比值范围为1：1～3：1，一般为2：1。 （2）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比2：1：1或1：1：1或2：1：0.5； （3）总容量≥1.5升，如总量太少，各成分浓度相对增高，混合液稳定性差； （4）混合液中葡萄糖的最终浓度为10%-20%。 2、热量 能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800～4000 kcal(1 cal= 4．2 J)，能量供给应循序渐进式，从每日20 kcal·kg-1 (体重)