【2017年整理】小儿肾小管-间质肾炎.docVIP

概述 　　肾小管-间质肾炎(tubulo-interstitial nephritis，tin)系指一种以肾间质病变为主的一组非化脓性炎症反应，肾小球几乎无病变或偶有轻微病变，而肾小管均受累。有些病例是球、管损害兼而有之，如在肾小球病变的基础上又增加了一些致间质-小管损伤的因素(如药物、感染等)并发tin。肾脏间质是指肾小球，肾小管周围的结缔组织、小血管和淋巴管等。间质中的毛细血管与肾小管各段紧密贴近，共同完成肾小管的重吸收、排泌、转运及浓缩稀释功能；一旦间质发生病变，必然会使肾小管受损。国际上近期临床和实验研究结果显示，小管间质性肾病(tubulointerstitial nephropathy)是一类有别于肾脏其他疾病，而有着独立的形态学和病理生理学基础的一个疾病群体。在这类疾病相互之间，在发病机制、临床表现、诊断思路和治疗方法学上有着显著的共性。 流行病学 肾小管间质性肾炎在临床上并不少见，有报道尸检中急性间质性肾炎占1.7%，慢性间质性肾炎占0.2%。另在肾活检标本中急性间质性肾炎仅占0.48%，而在病因不明的急性肾衰活检中，急性间质性肾炎所占比例高达14%。近年来，国际上大量新的临床药物的应用、我国工业化迅猛发展，带来的物理和化学污染迅速加剧，吸毒和免疫缺陷引起的新型病原感染等因素引起的小管间质损害大量增加，更需要我们重视小管间质肾病的诊断和治疗。 病因 　　肾小管间质性肾炎是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病。按病程，肾小管间质性肾炎可分为急性和慢性两大类；按病因则有感染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引起的间质性肾炎等。1.感染 包括细菌感染(链球菌、葡萄球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌等)，军团病菌、钩端螺旋体、弓形体原虫、病毒感染等。上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发tin，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。2.药物反应 常见抗生素类药物(如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素、四环素族、磺胺类、阿霉素、抗结核药等)、非激素类抗炎药(消炎痛、布洛芬、阿司匹林等)、重金属盐(如铅、汞等)的长期接触、抗癫痫药物、麻醉剂、中枢兴奋剂、免疫抑制剂、利尿剂等。3.尿路梗阻或膀胱输导管反流 致肾小管-间质损伤。4.免疫性肾小球病变 包括抗肾小球基底膜抗体、免疫复合物沉积等。 5.血管性疾病 如肾动脉硬化、肾动脉血栓形成或肾静脉血栓形成。6.代谢性疾病 高尿酸血症、尿酸盐肾病、胱氨酸尿症、高钙血症、长期低钾血症等。7.其他因素(1)遗传因素：家族性间质性肾炎、海绵肾、先天性多囊肾等。(2)肿瘤：白血病、淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤等。(3)放射性肾炎等。 发病机制 1.免疫机制 包括细胞免疫介导的急性间质性肾炎、体液免疫介导的急性间质性肾炎、补体活化、ige介导(血ige升高、血和尿嗜酸细胞计数↑)等机制。2.非免疫机制 包括各种全身性感染、药物及dic等毒性物质损伤。由于肾血流量大、肾内皮细胞总面积大、肾小管代谢率高、肾脏的逆流倍增系统以及肾酶被抑制，均使肾脏易发生中毒。3.病理改变(1)肉眼所见：肾脏大小正常或轻度增大，病变主要在髓质，可呈局灶性或弥漫性损害。(2)镜下所见：肾小球多正常，偶有系膜细胞增生或新月体形成。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、退行变性、增生，肾小管基底膜皱缩与断裂。间质区显著水肿，多种细胞浸润。免疫病理提示在间质系膜区有中等量纤维蛋白原、c3、c4、igg沉积物。 临床表现 本病可发生在任何年龄组。1.典型临床表现 发热、皮疹、关节痛，构成ain的三联症。病儿可有程度不等的水肿、夜尿、多尿、呕吐、腹泻、厌食、腹痛。患儿可有镜下血尿，脓尿。病情严重者可发生肾衰，多数表现为非少尿型。2.多种多样临床表现(1)急性tin：多由感染、药物过敏、血管病变或药物肾毒性作用引起，少数为特发性。atin的表现特点为起病急，常伴发热，皮疹及膀胱激惹症状。对多种药物过敏，严重者可表现急性肾衰。病理上以变质渗出为主，间质有明显水肿，浸润的炎症细胞因病因及发病原理而异。atin患者可因肾脏内水肿，肾包膜牵张，患者感腰痛，体检有肾区叩痛。共同的临床表现是患者可出现程度不同的急性肾衰竭，另外根据不同的病因可出现相应的表现：感染引起：多有寒战高热、全身酸痛、食欲减退等中毒症状。血液中性粒细胞增多。抗菌治疗有效。药物过敏引起：有用药史，在用药过程中或停药后不久出现皮疹、发热、关节痛及淋巴结肿大等过敏症状。血中嗜酸细胞增多及ige升高。尿液沉渣检查1/3患者可以找到嗜酸性细胞。药物肾毒性作用引起：大多患者有明确的用药史，尿中可出现肾小管上皮细胞。(2)慢性tin：主要表现为肾小管功能不全，如近端小管受累较重，表现为型肾小管酸中毒和fanconi综合征，如远端小管受累严重