肾细胞癌诊_治指南3.pptVIP

肾细胞癌诊治指南 中华医学会 泌尿外科分会 王晓民 肾癌的病理分型 分 级 ★以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 ★推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化） Robson分期与1997年分期生存率对比 诊 断 ★临床诊断依靠影像学检查 ★实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标 ★确诊依靠病理学检查 诊 断 推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检 查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描 ★腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据 诊 断 推荐参考选择的影像学检查项目 ：腹部平片 、核素 肾图或IVU 、核素骨扫描 、胸部CT扫描 检查 、头部CT、MRI扫描检查 、腹部MRI 扫描检查 有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT检查 不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影 不推荐穿刺活检作为常规检查的依据 ★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ★ 假阴性率高达15% ★ 假阳性率2.5% ★ 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 ★ 穿刺道种植率＜0.01% ★ 针吸活检死亡率＜0.031% 不推荐肾血管造影作为常规检查的依据 Campbell’s Urology. 8th中指出20%~ 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限 为有创检查，有一些并发症发生率 治 疗 基本原则：依据肾癌的临床分期 ★综合影像学检查结果进行临床分期评价 ★根据临床分期初步制定治疗原则 ★依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 ★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期 结果修订术后治疗方案 局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术 美国肾癌患者5年生存率的变化 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 国内文献 牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7% （5/75） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm) 文献综述 肾上腺转移率1.4%~7.8% ，平均3.8%（222/5822 ） 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺 转移引起的肾上腺皮质功能低下 ★ 临床分期Ⅰ或Ⅱ期 ★ 肿瘤位于肾中、下部分 ★ 大小＜8cm ★ 术前CT显示肾上腺正常 保留肾单位手术 适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。 *保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。 可选择适应症： 临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。 肾实质切除范围：应距肿瘤 边缘0.5－1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。 微创治疗 ★ 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 ★ 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 ★ 如进行此类治疗需向患者说明 局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据 EORTC 30881 随机对照研究 局限性肾癌的治疗原则 ★ 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 ★ 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 ★ 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 ★ pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗 ★ pT1b~T2术后不推荐应用辅助性放、化疗 局部进展性肾癌（临床分期Ⅲ期）的治疗 ★ 推荐根治性肾切除术作为局