中国抑郁症_防止指南.docVIP

/user1/dlxlws/archives/2008/18757.html 2008-4-29 9:03:00 中国抑郁症治疗指南－临床治疗 ? 5抑郁障碍的治疗 5.1抑郁障碍的治疗目标(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD≤7)的思者复发率为13％，部分缓解(HAMD减分50％)的患者复发率为34％。(2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。(3)预防复发：抑郁为高复发性疾病(50％)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。5.2抑郁障碍的药物治疗5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。 根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是： (1)诊断要确切。 (2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。 (3)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。 (4)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(4～6周)。 (5)如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。 (6)尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。 (7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。 (8)治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。 (9)根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。 (10)积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。 (11)根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用。我国目前临床用药情况调查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麦普替林等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。总之，因人而异，合理用药。 5.2.2抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50％～85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。 (1)临床痊愈(完全缓解)：指症状完全消失(HAMD≤7)。 (2)复燃：急性治疗症状部分缓解(有效，HAMD减分率50％)或达到临床痊愈(症状完全消失)，因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。 (3)复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义。(这一段分别写入以下各节) 急性期治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为10～20天。如果患者用药治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。 巩固期治疗 至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。 维持期治疗 抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。有关维持治疗的时间意见不一。WHO推荐仅发作一次(单次发作)，症状轻，间歇期长(≥5年)者。一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6～8个月；有两次以上的复发，特别是近5年有两次发作者应维持治疗。Goodwin和Jamison建议对于青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般倾向至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明，以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新一代抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢(数周)减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。 5