【2017年整理】第七单元 外科病人的营养支持.docVIP

第七单元　外科病人的营养支持 ? 　　本单元考点：　　1.禁食时机体代谢的改变　　2.创伤或感染时机体代谢的改变　　3.病人营养状况的判定　　4.外科病人的营养补充　　（1）肠内营养　　（2）肠外营养　　5.肠外营养并发症　　　　一、禁食时机体代谢的改变　　1.正常成人每日需能量1800～2000kcal，25Kcal/kg。　　2.机体热量来源：15%为氨基酸，85%为碳水化合物及脂肪。　　3.营养支持时：　　（1）非蛋白质热量：氮量=100～150kcal：1g（每给患者补充100～150kcal热量，须同时补充1g氮。）　　（2）禁食24小时后，体内储存的肝糖原（约200g）即被耗尽，而肌糖原（约300g）仅能被肌肉本身所利用。　　（3）禁食24小时后，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。　　注意：　　（1）脂肪是机体最大的能源储备。　　（2）在禁食后，无葡萄糖输入时每日尿氮的排出量为10～15g。　　（3）如果每日从静脉给予葡萄糖100g，可使每日尿氮排出量减至2.5g。　　（4）补给葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。　　　　二、创伤或感染时机体代谢的改变　　1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。　　2.其程度与创伤和感染的严重程度成正比。　　3.创伤或严重感染时，能量需求增加100%～200%。　　4.手术也是一种创伤，手术后的分解期一般持续3～7日。　　　　　三、病人营养状况的判定　　1.人体测量　　　　2.内脏蛋白测定 项目g/L 正常值 营养不良 轻 中 重 白蛋白 ＞35 28～34 21～27 ＜21 转铁蛋白 2.0～2.5 1.8～2.0 1.6～1.8 ＜1.6 前白蛋白 0.18～0.45 0.14～1.16 0.10～0.14 ＜0.10 　　3.淋巴细胞计数：外周计数＜1.5x109/L提示营养不良。　　4.氮平衡试验　　前提：在没有消化液及其它额外体液丢失的情况下。　　（1）出氮量=24小时尿液中尿素氮含量+2～3g　　（2）入氮量=静脉输入的氨基酸液含氮量　　注：　　2～3g：为以非尿素氮形式排出的含氮物质及经粪便皮肤排出的氮；6.25g氨基酸=1g氮。　　　　四、外科病人的营养补充　　途径有：胃肠道内和胃肠道外。　　一般可按下列情况选择：　　1.消化道功能正常者，以口服为主，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；　　2.昏迷病人或不愿进食的病人，可用鼻饲代替口服；　　3.口服或鼻饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。　　（一）肠内营养　　凡胃肠道功能正常或存在部分功能者营养支持首选胃肠道内营养。　　1.肠内营养的优点：　　（1）食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。　　（2）食物中的谷氨酰胺可直接被肠粘膜利用。　　（3）胃肠道营养无严重并发症　　肠内营养制剂 　 以整蛋白为主 以蛋白水解产物为主 适用于 胃肠功能正常者 消化、吸收功能不良者 蛋白质源 酪蛋白或大豆蛋白 乳清蛋白水解产物肽类及结晶氨基酸 碳水化合物源 麦芽糖、糊精 低聚糖、糊精 脂肪源 玉米油、大豆油 大豆油及中链甘油三酯 乳糖 无 无 渗透压 较低 320mmol/L 高 470-850mmol/L 　　2.胃肠道营养的实施　　（1）能口服者口服。　　（2）不能、不愿或口服剂量不能达标者经导管注入。　　导管包括：鼻胃管（最常用）、鼻十二指肠管、鼻空肠管空肠造口管、胃造口、空肠造口等。　　3.并发症及防治　　（1）误吸　　见于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留。　　预防：　　1）病人取30°半卧位。　　2）输注营养液30分钟后回抽液量＞150ml，暂停鼻饲。　　3）可改用鼻空肠管。　　2）腹胀、腹泻　　与输入速度、浓度、渗透压有关。主要原因：输注太快（强调：缓慢输入!）　　4.肠内营养适应证　　（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病人。　　（2）胃肠功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征。　　（二）肠外营养（PN）　　1.适应证：不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人。　　从外科角度：　　（1）营养不良者的术前应用　　（2）消化道瘘　　（3）急性重症胰腺炎　　（4）短肠综合征　　（5）严重感染与脓毒症　　（6）大面积烧伤　　（7）肝肾衰竭　　2.肠外营养制剂　　（1）葡萄糖　　是肠外营养的主要能源物质。　　每日补充100g葡萄糖显著减少蛋白质的消耗。　　不能单一使用葡萄糖作能源