【2017年整理】第五十九章 骨肿瘤(修).docVIP

第五十九章 骨肿瘤 第一节 概述 凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。 2002 年WHO 公布了第三版的骨肿瘤分类法，如表59－1。 表59－1 骨肿瘤分类 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤（原发性） 症　　状 先有肿块 生长缓慢 疼痛轻或无 无全身症状 先有疼痛 生长迅速 疼痛重，夜间重 发热、贫血，晚期有恶液质 部体征 界限清楚 表面无改变 无压痛、轻压痛 无转移、少复发 不清楚，周围组织有浸润粘连 皮肤发热、静脉扩张 压痛明显 可转移，复发率高 X线表现 膨胀性生长 界限清楚 骨皮质完全或变薄 无骨膜反应 浸润性生长 界限不清楚 早期有破坏 骨膜反应明显 细胞形态 分化成熟，近乎正常排列可紊乱 异形明显，大小不等，排列紊乱，核大深染，有核分裂 化　　检 多无异常 贫血、血沉增快，碱性磷酸可增高 愈　　后 愈后好 死亡率高 部位特征某些骨肿瘤有比较特定的好发部位，不同组织来源的肿瘤好发部位如 图59－1骨肿瘤好发部位） 图59－2骨样骨瘤 二、软骨瘤 软骨瘤。 软骨瘤多见于青少年，发病缓慢，早期一般无明显症状，待局部逐渐膨胀，特别是指（趾）部，可发生畸形及伴有酸胀感。X线征象：发生于指（趾）骨时，一般呈中心位。可见边缘清晰，整齐的囊状透明阴影，受累骨皮质膨胀变薄，在透明阴影内，可见散在的砂粒样致密点，这是软骨瘤主要的X线征（）。发生于掌（蹠）骨者，有时肿瘤阴影较大，常偏于骨端，骨皮质的膨胀亦较显著，但均无骨膜反应。发生于四肢长骨的病例，肿瘤的阴影广泛。当肿瘤恶变时，则可见骨皮质破坏及骨膜反应。 指（掌）骨多发性软骨瘤短管状骨的生内软骨瘤的病理改变可能表现相当恶性，但实质属于良性。躯干或四肢长骨内生软骨瘤病理检查时，可能表现相当良性，但却有10-15%的复发和恶性变率。在选择治疗方法时，应该注意，位于手、足部的软骨瘤，可行彻底刮除，50%氯化锌烧灼骨壁，并用松质骨碎骨片填充植骨，位于躯干和四肢长骨者，一般认为宜采用局部整块切除和植骨术。骨软骨瘤）又名外生骨疣，也属软骨肿瘤，最为常见，有单发性及多发性两种。单发性多见多发性较少见常为二侧对称性并有遗传性，又称遗传性多发性外生骨疣。发生于关节附近骨端的叫做骺生骨软骨瘤，位于拇趾末节趾骨的叫做甲下骨疣。骨软骨瘤由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。在生长年龄结束时，骨软骨瘤的生长也停止。约有1%的单发性骨软骨瘤可恶变，但多发性骨软骨瘤发生恶变为软骨肉瘤者为10-20%。?好发于青少年，本身无症状，多因压迫肌腱、神经、血管等影响功能而就医，多发性骨软骨瘤可妨碍正常长骨生长发育，以致患肢有短缩弯曲畸形。 ??X线表现为骨性病损自干骺端突出，一般比临床所见的要小，因软骨帽和滑囊不显影，肿瘤的骨质影像与其所在部位干骺端的骨质结构完全相同。位于长骨的肿瘤其生长方向与邻近肌肉牵引的方向一致，例如股骨远端的骨软骨瘤向股骨生长，胫骨近端的肿瘤向胫骨远端生长。其形状不一，可有一很长的蒂和宽广的基底顶端大如菜花（）。 股骨下端骨软骨瘤 ?一般不须治疗，若肿瘤过大，生长较快，或影响功能，应考虑作切除术，切除范围应较广，要包括肿瘤基底四周部分正常骨组织，以免遗漏，引起复发。瘤组织循环丰富，质软而脆性大，似肉芽组织，易出血，有纤维机化区及出血区。目前，多倾向于把间质细胞作为该肿瘤的主质细胞分为三度：一度：约有一半的巨细胞瘤属于此类，为明显良性，巨细胞很多，少有细胞分裂。二度：恶性或良性不易区别，间质细胞较多，巨细胞较一度为少。三度：为明显恶性，发生较少，间质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小，核数目亦少，一、二度可转化为三度。 图59－4 桡骨下端巨细胞瘤 治疗局部切除如病变部分切除后对功能影响不大，最好完全切除，如腓骨上端、尺骨下端、桡骨上端、手骨、足骨等。 彻底刮除50%氯化锌烧灼加植骨术对邻近大关节的良性巨细胞瘤，如采用单纯刮除植骨法，复发率可高达40-70%，直视下彻底刮除肿瘤组织，然后以50%氯化锌周道地烧灼骨壁，以杀灭残存瘤细胞，再加植骨术。切除或截肢　如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除后应用人工关节或关节融合术。 放射治疗　在手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，如椎骨巨细胞瘤，可考虑放射治疗，剂量要足够。有一定疗效，少数病人照射后可发生。 图59－5 肱骨上端骨囊肿 第三节 恶性骨肿瘤 　　　　　　　　　　　　　　　一、骨肉瘤 骨肉瘤发病率在原发性恶肿瘤中占据首位。该瘤恶性程度甚高，极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3-5年存活率仅为5-20%。 发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有