病例分享22012-3-3南京技术总结.ppt

诊断 心功能不全原因待查 心律失常（心房颤动，室早，短阵室速） 高血压病 慢性支气管炎伴哮喘发作，肺部感染 脂肪肝 存在问题 1. 心功能不全的原因 2. 患者存在COPD和哮喘发作，治疗中能否应用β-阻断剂？何时应用？初始计量多少？如何递增？目标剂量如何确定？以后再发作哮喘时，β-阻断剂如何调整剂量。 基本情况（时间） 入院后给予以下治疗： 控制呼吸道感染（抗生素） 减轻支气管痉挛，止咳，化痰 利尿减轻心脏负荷如速尿、安体舒通 强心如氨力农、地高辛 抑制左心室重构如ACEI 胺碘酮抑制室性心律失常 因当时有支气管痉挛，暂缓β阻滞剂应用 抗凝治疗（华法令），并监测PT、INR 治疗经过 经上述治疗后，患者胸闷、喘憋症状明显好转。开始应用β受体阻滞剂（倍他乐克6.25mg bid po），两周后，患者病情稳定，加至12.5mg bid，一月后，加至25mg bid。后因呼吸道感染，心衰再次加重，气促不能平卧伴双下肢浮肿，加用抗生素及利尿剂治疗后，病情稳定，倍他乐克再次加量至37.5mg bid，一月后，加至50mg bid，胺碘酮逐渐减量以至停用，门诊随访。 治疗经过 2006年，患者病情稳定，未再有呼吸道感染和哮喘发作，将倍他乐克改为达利全25mg bid po（临床研究），门诊随访过程中，有时发现患者心动过缓，心电图示房颤心律50-60次/min，将达利全减为18.75mg bid po后动态心电图示夜间心率减慢，将达利全改为早25mg、晚18.75mg。复查心超示左心室较前明显缩小，EF明显上升，临床症状明显好转。 治疗经过 2007年，临床研究结束后，自付达利全治疗过程中，因经济负担，自行停用达利全，一周后心衰症状明显加重，夜间不能平卧，双下肢浮肿，并出现肝功能异常和腹水，心电图发现室性心动过速，但无哮喘发作。再次收治入院，经积极治疗后，心衰好转，浮肿减轻，心电图监测有频发室性早搏伴短阵室速。重新应用β阻断剂（倍他乐克6.25mg bid 起）。在严密观察下，逐渐加量至12.5mg bid→25mg bid →37.5mg bid →50mg bid。后因发现心动过缓减回至37.5mg bid。此次住院中行CAG检查提示正常冠状动脉。 之后一年中，未再发生呼吸道感染和哮喘发作，但有时仍有心动过缓，心室率50次/min左右，并有头晕等不适。 2009年2月，呼吸道感染后再次出现咳嗽、咳痰、不能平卧伴下肢浮肿，听诊两肺呼吸音粗伴有哮鸣音及湿罗音，心率100-120次/min，房颤。再次收治入院，给予积极抗感染、强心、利尿等治疗，并将Betaloc减至25mg Bid，病情渐稳定，但心电图室早较多，两周后再将加至37.5mg Bid，出院门诊随访。 治疗经过 基本情况 近期复查心电图示如下 基本情况 HR 66bpm PR / QRS 158ms QT/QTC 460/482 提示房颤，室内传导阻滞 项目 结果 单位 参考值 脑利钠肽前体 4095.0↑ pg/mL 5.0--83.9pg/ml 基本情况 名称 测量值 名称 测量值 主动脉根部内径 36mm 肺动脉收缩压 65mmHg 左房内经 70mm 左室舒张末期容量 284ml 左室舒张末期容积 73mm 左室收缩末期容量 198ml 左室收缩末期内径 62mm 左室射血分数 30% 室间隔厚度 9m 左室短轴缩短率 14% 左室后壁厚度 8mm 每搏输出量 85ml 2010-10-22 基本情况 心超提示：全心增大伴中度二尖瓣关闭不全 肺动脉高压伴轻中度三尖瓣关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 心功能不全 讨论１ 该名患者心力衰竭的原因诊断为扩张型心肌病 诊断依据：1. 心力衰竭诊断明确（临床+心超+实验室检查） 2. 发病年龄较轻，平时无胸闷胸痛等症状，曾行 CAG示正常冠状动脉，排除缺血性心肌病。 3. 虽有高血压，但病程短，血压轻度升高，心超 示左室间隔和厚壁无明显增厚，而是以心腔扩大为 主。 治疗体会 对于心衰合并COPD或支气管哮喘患者应在无哮喘发作时选用小剂量β-阻断剂，其中以β1受体高度选择的为优。 在病情稳定时，可在严密观察下递增剂量，其剂量仍应按照指南所规定的最大耐受剂量或目标剂量而定。 若有支气管哮喘再次发作，应将β-阻断剂减量，待病情稳定后，酌情调整剂量，但应