【2017年整理】肛周脓肿 28 刘晓辉.docVIP

一 1262650 刘晓辉 男 29 职员 汉 北京 2009 12 17 9 00 2009 12 17 患者 100013 北京市平谷区金乡西小区47号 Tel： 肛缘肿痛半月余。 发病节气：大雪 患者半月前无明显诱因发现肛缘有一肿块，约黄豆大小，压痛，无发热，未与重视。肿块渐大，疼痛加重。一周前来我院门诊就诊，诊断为肛周脓肿。给予莫西沙星口服，肛肠洗剂坐浴。近日自觉症状略缓解，为系统诊治而收入院。现肛缘肿块略有减小，压痛明显，饮食尚可，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、心脏病史，无手术、外伤史，无输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史。 个人史：生于本地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史。无吸烟饮酒史，无不良生活嗜好，无放射性物质及毒物接触史。 婚育史：未婚，父母体健。 家族史：否认家族遗传疾病史。 体 格 检 查 T:36.5℃ P:88次/分 R:18次/分 BP:117/61mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，形体适中，表情自然，自动体位，神志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头面部：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。 胸 部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界正常。 腹 部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大，双肾区无叩击痛，莫非氏征（－），麦氏点无压痛。 肛门及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，肛门部见专科情况。 脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。  刘晓辉 2 1262650 神经系统：双侧上下肢肌力ⅴ级，肌张力正常，脑膜刺激征（－），深浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧Hoffuman’s、Babinski’s征均未引出。 专 科 检 查 视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。 指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。 肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。 辅 助 检 查 待回报。 初步诊断： 中医诊断：肛痈（湿热下注） 西医诊断：混合痔 肛周脓肿 副主任医师：李 辉  刘晓辉 3 1262650 病 程 记 录 2009年12月17日 9：30AM 患者刘晓辉，男性，29岁，主因“肛缘肿痛半月余。”于2009年12月17日由门诊收入院。 病例特点： 患者刘晓辉，男性，29岁，肛缘肿痛半月余。 现症见：间断便血，肛缘肿痛。 生命体征：一般情况可，T:36.5℃ P:88次/分 R:18次/分 BP:117/61mmHg。 4.局部体征：视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。 5.辅助检查：待回报。 中医辨病辨证依据： 患者以肛缘肿痛伴流脓为主症，故诊为肛漏。饮食不节，恣食生冷肥甘，损伤脾胃，湿邪内生。恣饮醇酒，过食辛辣致生热邪。湿热互结，因湿性重着，下迫大肠，日久热盛肉腐成脓。故证属湿热下注。 西医诊断依据： 1. 男性，29岁，病程半月余。 2. 主要症状为肛