鉴别诊断中的黑洞..docVIP

百度空间?|?百度首页? | 登录 医网无忧 医学 　医学网址　　医药 ? 鉴别诊断中的黑洞 2009-01-19 22:06 患者男性80岁，因气促和疲乏4周就诊，症状出现在食管裂孔疝修复术后。患者有轻度干咳和腹胀。他术前身体健康，无呼吸困难。很多疾病可导致术后气促，例如肺不张、肺栓塞、肺炎、气胸、心律失常、心肌缺血、心衰，甚至贫血。术前没有症状，提示手术是诱因。考虑到患者所做的手术种类，病因可能是胃食管反流所致的支气管痉挛。 患者有高血压、高胆固醇血症和骨关节炎史。10年前因心绞痛和单支血管冠状动脉病(CAD)接受了经皮冠状动脉介入治疗。7年前因胃食管反流病和食管裂孔疝接受腹腔镜胃底折叠术。这次症状出现前4周病人又接受了一次胃底折叠术。在这次胃底折叠术前，患者接受了心肌灌注显像运动试验。患者运动了4分 50秒，最快心率达140次/分时亦未出现症状或心电图(ECG)异常。心肌灌注显像没有发现心肌缺血证据。患者术前用药包括阿司匹林、单硝酸异山梨酯、阿替洛尔和辛伐他汀，术后仍继续应用没有改变。??? 患者无肺脏疾病史，虽然有CAD史，但术前运动试验证明心功能良好，无心肌缺血证据。 体检时见患者看起来比实际年龄年轻，无呼吸困难。血压103/61 mmHg，心率66次/分，呼吸频率18次/分，动脉血氧饱和度(Sa02)82%，体重84kg，身高 173cm，体质指数(BMI，体重的公斤数除以身高米数的平方)为28.1。巩膜无黄染，肺部听诊无异常，颈静脉压和（B）心音正常，心脏无杂音、奔马律或摩擦音。无肝脾肿大或腹水。双腿膝以下有轻度(广)水肿，嘴唇和甲床有轻度紫绀，但无杵状指(趾)。其他体检均正常。??? 患者的Sa02显著降低，但体检无显著异常发现。心肺检查正常，提示患者的呼吸困难不能用心衰或明显肺实质病变来解释。由于症状出现在手术后，我特别担心肺栓塞。服用硝酸盐的患者可以发生高铁血红蛋白血症(尤其是剂量很大或还存在其他氧化应激状况的患者)，并使Sa02降低。但单硝酸异山梨酯不是最近才用的，而且长期应用硝酸盐导致有临床意义的高铁血红蛋白血症的危险很低。??? 白细胞计数4700/mm3，血红蛋白 (Hb)13.7 g/cU，血小板计数199,000/ mm3；血清电解质、肝转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、总蛋白、白蛋白水平正常oD型钠尿肽水平为117pynO(正常范围为 0~100pg/ml)。病人呼吸室内空气时的动脉血气测定值为：pH 7.49、二氧化碳分压(PaC02)35mmHg、氧分压(Pa02)35 mmHg，碳酸氢盐27mmol/L、Sa02 73%；病人通过面罩呼吸纯氧时的动脉血气测定值为：pH 7.45、Paco2 35mmHg,Pa02 44mmHg，碳酸氢盐25mmol/L、SaO:82%。使用联合血氧测定仪测量血气的结果证明高铁血红蛋白水平(0.6%)正常。（B）胸片(图1)显示心影扩大，降主动脉弯曲，但肺部无浸润和水肿。ECG显示窦性心律。 患者无红细胞增多，表明低氧血症处于亚急性期。吸纯氧后严重低氧血症无改善，提示存在右向左的“分流生理学”。吸氧不能改善分流造成的低氧血症，因为这部分脱氧静脉血没有在肺毛细血管进行氧合，就直接混入正常的氧合血中。除了肺栓塞外，其他肺内分流 (例如肺动—静脉畸形)、心内分流(例如房间隔缺损或室间隔缺损)或心外分流 (例如有严重肺动脉高压的动脉导管未闭)也可导致右向左分流。（B）在胸部CT检查中静脉注射造影剂没有发现肺内栓子或肺动—静脉畸形的证据，但升主动脉和胸段降主动脉近端轻度扩张。食管似乎轻度扩张，内有液体和气体。胸部高分辨率CT扫描显示右肺有轻度疤痕，但没有浸润或胸腔积液。经胸超声心动图显示左右心室的大小和功能均正常。有轻度二尖瓣和三尖瓣反流；根据三尖瓣反流喷射速率估计肺动脉收缩压为30mmHg。二维或彩色多普勒血流成像检查没有发现心内分流证据。肺功能试验证明，肺量测定、肺容积和一氧化碳弥散量正常。（B）睡眠检查总共发现80次阻塞性呼吸暂停发作、13次中枢性呼吸暂停发作、7次混合性呼吸暂停发作和23次低通气发作(呼吸暂停—低通气指数为21个事件/小时)。基线Sa02为91%，睡眠中的最低 Sa029077%；持续气道正压通气(CPAP,9 cm水柱)使呼吸暂停—低通气指数降至 2.6个事件/小时，最低SaO2升至89％。嘱患者进行家庭氧疗，睡眠时采用鼻罩进行CPAP。 虽然检查所见符合中度阻塞性睡眠呼吸暂停(每小时睡眠内发生15~30次呼吸暂停—低通气事件)诊断标准，但此诊断不能完全解释患者的呼吸困难和低氧血症。（B）慢性通气不足综合征 (例如肥胖通气不足综合征)亦与低氧血症相关，但前面的动脉血气检查中 PaCO2正常不支持低氧血症是通气不足造成的。 给患者进