【2017年整理】苏州市建设项目职业病危害因素预报表.docVIP

收件时间： 编 号： 苏州市建设项目 职业病危害因素预报表 项目名称 建设单位 （盖章） 填报日期： 年 月 日 苏州市安全生产监督管理局制 建设项目职业病危害因素预报表填报说明 一、填表要求 1. 一式两份，均须用不褪色墨水笔填写。须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。若有涂改，涂改处须经项目法人代表签字或加盖法人章确认。一份报属地安监部门，一份企业作为职业卫生档案保留。 2. 所有内容须经项目法人代表审阅后签字认可或加盖法人章。如委托签字须附法人代表的授权委托书。 二、附件资料 1. 本表须附申报项目选址的定位图，定位图上须清楚标明项目选址。 2. 新设立生产性企业须提交工商名称预核准通知书复印件。 三、填表指南 1. 封面右上角，由安监部门填写。职业病危害因素名称参见附表。 2. 本表中“项目名称”需填写公司名称加扩、改、迁建项目，扩、改建项目需要注明扩、改建项目的内容，如：扩大电子部件产能、涂装工序改建等。 3. 投资国家或地区栏，外资项目需填写投资国家或地区，合资项目填写合资的外方国家或地区，内资项目填写内资。 4. 本表中项目内容栏仅填写申报项目生产、制造、加工的内容，其他设计、经营、销售内容不需要填写。 5. 项目选址栏位须填报项目的具体地址（项目若选在标准厂房或其他厂房的，须明确厂房名称和具体厂房编号）。 6. 建设单位栏填写该项目投资单位，而不是项目施工单位。 7. 职业卫生投资栏填写建设职业病防治设施计划投入的资金，如化学毒物、粉尘、噪声治理设施。 8. 原辅材料包括生产过程中使用的各类原料及油漆、锡膏、油墨、化学品等辅助用品，对使用的化学品须在原辅材料栏中提供主要成份及其物理和化学性质资料，危险化学品须提供MSDS数据。 9. 产品、原辅材料栏要详细，并与项目内容、生产工艺流程栏形成一一对应的关系。 10. 主要设备栏包括主要的生产设备，例如冲压设备、喷涂设备、放射源等; 对锅炉、窑炉、加热设备等须在备注中填写使用的清洁能源类型。 11. 职业病防治手段栏用文字简要说明拟采取的职业病防治措施;若已有详细方案，作为附件报送。 12. 凡表格填报不详或提供资料不全的，视为申报资料不合格，不予接收受理。 一、建设项目基本情况 项目名称 项目选址 项目占地面积 平方米 项目建筑面积 平方米 投资国家/地区 行业类别 产品及产能 建设性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术引进□ 技术改造□ 项目总投资 职业卫生投资 项目定员 接触职业病危害人数 项目建设单位 建设单位地址 法人代表 联系人 联系电话/手机 传真 预计开工日期 预计竣工日期 二、项目工艺及职业病危害分析（本表填不下，请加附页） （一）项目内容及规模 主要产品（年产量） 主要原辅材料（年用量） 名称 数量（单位） 名称 数量（单位） （二）主要生产设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称 规格（型号） 数量（单位） 备注 （三）项目职业病危害状况 职业病危害因素种类 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 接触职业病危害总人数： 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 其他 有○ 无○ 接触人数 化学品使用情况（填不下，可加附页） 化学品 名称 使用场所 年使 用量 用途 接触 人数 粉尘产生情况 粉尘名称 车间 产生岗位 接触人数 （四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）生产工艺流程简述（如有化学毒物、粉尘、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） （六）拟采用的职业病防治措施 项目补充说明 项目补充说明： 业主声明： 业主声明： 本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、虚报等情况及由此导致的一切后果，由本人承担全部责任(包括相关法律责任）。 项目法人代表签字或盖法人章： （如委托签名须附委托书） 日 期： 安监部门意见□ 安监部门意见 □本项目存在职业病危害，需进行职业卫生“三同时”工作。 □本项目不存在职业病危害，无需进行职业卫生“三同时”工作。 盖 章 日 期： 安监部门安 附表 职业病危害因素分类表 填表说明： 如果您申请立项的项目存在下表所列危害因素的，请您在危害因素前的方框内打“√”。 代码 粉尘 FC1* □ 矽尘 FC8 □ 云母尘 FC2 □ 煤尘（游离Si