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CRRT：医生应该关注 ？ 广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰 CRRT治疗特点 血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除 CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症 CRRT的优点 连续性血液净化特点 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致 其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升 CRRT指征与时机 1. 液体过负荷－保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡 4. 严重的电解质紊乱－恢复电解质平衡 5. 容量治疗受限－营养支持，补充胶体 6. 严重的组织器官水肿 7. 炎症反应－清除或吸附炎症介质 8. 中毒－清除毒物或药物 9. 恶性高热－降温 治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率 不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。 CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。 基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。 CRRT时要计算 超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30% CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响 生存率 (%)和治疗剂量 CRRT置换液 成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者 关于我们现有的配方 CRRT的抗凝 适当的抗凝 为什么？ 抗凝作用 血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度———出血 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班 肝素 管路预冲(12500U/L) 负荷量：1000-3000U 维持量：5~15U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-220s 临床 低分子肝素 管路预冲(12500U/L or 20mg/L) 负荷量：5~15U/Kg 维持量：10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床 CRRT滤器 滤器TMP影响因素及调整策略 影响因素 滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他 如何处理 及时记录，寻找原因 减少置换液量，减少脱水量 增加前稀，减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 增加血流量 更换滤器 CRRT三级水平管理 一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。 二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。 三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。 CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。 CRRT液体管理中医护配合 1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量