眼眶爆裂性骨折临床路径技术总结.doc

眼眶爆裂性骨折临床路径 （2016年版） 一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10: H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社，2013年） 较明确的外伤史。 患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。 骨折发生早期，患者因眼眶组织血肿和水肿，可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。 CT显示： （1）眶底骨折，软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦； (2) 眶内壁骨折，软组织和/或内直肌移位疝出到筛窦； (3)内下壁骨折，软组织和（或）眼外肌疝出到筛窦和上颌窦。 鉴别诊断： （1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂； （2）复合性眼眶骨折。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社,2007年）和《眼科手术学—理论与实践》（George L Spaeth著，谢立信译，人民卫生出版社，2005年） 1.药物治疗：适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。 2.手术治疗：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2～3周内实施的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术。手术适应证：1.视觉障碍性复视持续存在；2.被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和（或）眼外肌嵌顿或疝出；3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。 3.合并眼外伤的患者，先进行眼外伤处理，待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码（ICD-10: H02.4，Q10.10）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能，肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线片; （4）眼眶CT扫描：水平位、冠状位、矢状位及三维重建。 2.眼部专科检查： （1）检查视力和矫正视力； （2）检查眼球运动情况； （3）复视分析； （4）眼球突出度测量； （5）被动牵拉试验； （6）检查眶下神经支配区感觉。 3.根据患者病情可选择超声心动图、计算机辅助设计等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术内固定物：钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网，羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目： （1）视力、瞳孔、瞳孔对光反射； （2）眼睑位置、切口对合情况； （3）眼球运动情况和复视情况； （4）眼球位置； （5）眶下神经支配区感觉； （6）眼眶CT（水平位、冠状位、三维重建）。 2.术后用药： （1）按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物； （2）糖皮质激素类1-2天。 （十）出院标准。 1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。 2.有影响手术的合并症，如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第1-2天 住院第2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与术前评