【2017年整理】重型颅脑损伤患者的营养支持.docVIP

重型颅脑损伤患者的营养支持 重型颅脑损伤后存在明显的代谢变化，如高能量代谢、高分解代谢、高血糖、低蛋白血症等，但是直至几年前神经外科重危病人的营养支持才被纳入治疗方案。此后一些研究报道认为，足够的营养支持和恰当的代谢干预能降低病死率和致残率[1]。为此，在充分评估病人的代谢状况之后，应重视改善脑组织及脑外器官组织的氧供，加强营养支持和实施代谢调理，以早期补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应、改善预后和降低感染发生率。营养支持途径有胃肠外营养 (PN)和胃肠内营养(EN)两种方法。 1 营养状况的判定 评价机体的营养状况是提供有效营养支持的基础，可以通过病和膳食状况、临床检查、人体测量和实验室检查4个基本途径进行，主要的评价指标有： 1、体重；2、三头肌皮肤皱褶（TSF）厚度；3、上臂中部肌肉厚度；4、肌肝身高指数；5、血浆蛋白测定如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等；6 氮平衡。 2 胃肠外营养 重型颅脑损伤早期应采用胃肠外营养，以免发生返流误吸、呼吸道窒息和呼吸道感染等并发症。胃肠道功能障碍或有消化道出血、感染的患者也应采用胃肠外营养。 2.1 PN可通过中心静脉和周围静脉两种途径给予。中心静脉为首选途径，可通过颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉插管实施，以后两种为常用。对于某些病人，周围静脉营养支持也是适宜的，因其操作简单、危险性小，其适应症为：1、静脉营养支持时间不超过2周；2、中心静脉插管难以实施。以下情况不宜采用周围静脉：长期静脉营养，热卡和蛋白质需求大于周围静脉支持的安全极限，对液体摄入有限制者。周围静脉插管尽可能采用手臂静脉。 2.2 营养需求 每天补充的能量应在头3天内按146．4kJ／(kg·d)，继之以121．336kJ／(kg·d)，持续至少3周。要纠正负氮平衡，应按0．2～0．3 (kg·d)的水平补给氮。最佳氮源为L-氨基酸，必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）之比约为1：2。应激状态下可选用支链氨基酸，可以减少蛋白分解，增加氮储留，促进蛋白质合成，抑制兴奋性氨基酸对神经细胞的损害。非蛋白质能量来源应为糖和脂肪组成的双能源，脂肪供能应占50%，葡萄糖比例应适当减小，以避免高糖血症。一般非蛋白热量与氮之比可降低至100：1。高浓度的omega一3脂肪乳被认为能增强机体的免疫功能，而omega一6和omega一3的最佳比例是2：1～ 8：1。另外，每天2g／kg的葡萄糖补给有利于减少蛋白的消耗而有助组织修复，当然，视血糖水平应用胰岛素是必须的。水和电解质应根据监测到的内环境情况精确计算，维生素需要量约为正常人的2倍，微量元素则需适量补充，1-2周后可适当补充锌每天1mmol/L。 2.3 并发症 1、置管并发症：气胸、血胸、臂从神经损伤、空气栓赛、心律紊乱等；2、导管感染，发现应及时拔除；3、代谢并发症：高渗性利尿、高糖高渗性非酮性昏迷、高糖血症、高脂血症、某种营养物质缺乏、代谢性酸中毒、水电解质紊乱等。 3 胃肠内营养 胃肠内营养是更接近于生理情况下的营养补充途径，能改善胃肠道粘膜的血供，维持粘膜的完整性，防止肠道菌群移位和胃肠道并发症的发生，而且营养物质的价格较胃肠外营养便宜得多，操作简单，并发症少，技术和设备要求也低，因而是目前临床主要应用的营养支持途径。 3.1 供给途径 取决于病情、喂养时间和胃肠道功能。包括鼻胃管饲、鼻十二指肠或鼻空肠管饲、胃或空肠造瘘术（PEG）及空肠导管穿刺术等。如胃肠道功能良好且短期使用，以鼻饲法最合适，如长期营养支持（4周以上）的患者以胃或空肠造瘘术为首选。如患者有胃排空不良、反复呕吐或胃食管反流则以空肠造瘘最为适宜。有人认为，脑外伤后胃排空延迟而主张空肠营养。但Klodell CT[2]等对114例胃内营养的患者进行了研究，结果111（97％）例可以耐受而且没有并发症。Ritter[3]和Ferti[4]等主张经皮内窥镜下行胃空肠吻合，认为既可以对胃减压，又可直接经小肠营养。 3.2 供给方法 推注给液更接近正常的进食状态，即在15m-1h内将200－400ml营养液输注道胃内，但其容易发生腹胀、腹泻等并发症，因而连续输入是首选方法。可采用输液泵24h匀速输入。最初应以4.－50ml/h的速度滴入，以后逐渐增加，每小时不能超过100－120ml。总量应逐渐增加，3天左右达到2000－3000ml/日。 3.3 营养制剂的选择 目前已有专门配置的标准肠道营养液供重型颅脑损伤患者使用。每L标准液中含42g蛋白，10.8g脂肪，185g糖，并富含维生素和无机盐。能全力是目前国际公认的胃肠营养液，营养合理，并发症少，已广泛应用于临床。瑞能是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂，所含ω-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和