低血量出血性休克的救治8月版幻灯片.pptVIP

产科出血—低血容量性休克处理 艾玛妇产医院 妇产科副主任医师 王小玲 产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于长常。大量失水的休克，血液可发生高浓度浓缩，必须知道休克程度与出血量、出血速度、人体素质相关。 休克的原因 1.回心血量严重不足，心输出量减低。 2.心肌受损，心排出量降低，使有效循环量下降，出现全身微循环障碍。 3.血液粘稠度增加，毛细血管内血流瘀滞，血液浓缩，加重休克。 4.血管痉挛。 5.低凝状态，引起出血，从而使血容量进一步减少。 休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。 休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常60—80mmHg，每小时尿量少于20ml。 休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。 脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。 中心静脉压测定（CVP） 是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足 正常值6—12cmH2O 6 cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。 动脉血血气分析 通常根据PH、PaCO2 HCO3及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。 凝血功能测定 血小板，凝血酶元时间、纤维旦白元定量，3P试验，活化部分凝血活酶时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。  低血容量性休克的急救 出血性休克救治原则： 1.正确测量出血量，以判断休克程度。 2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克。 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压检测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等纠正血压。 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。 5.应用广谱抗生素防治感染。 中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。争取在发生休克4小时内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。 补充血容量 若一开始输入钾盐含量较高呈酸性的库存血，将加重心肌功能的损害。 要求最初输入的晶体应为估计失血量的3倍。 临床实践证明，配伍用电介质溶液治疗休克，其疗效应比单纯输血为佳。 补充血容量 高渗盐水通过其高渗作用吸引细胞内和细胞间隙液体进入血液循环，迅速补充血容量，升高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降低血管阻力， 改善微循环，对复杂低血容量性休克可选用。 补充血容量 在基层医疗单位缺少血源紧急情况下可应急使用；按每千克补充75%高渗盐水5ml，以减少血液粘滞度，减轻组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，可为后继抢救工作赢得宝贵时间。 综观补充血容量时需了解及注意的问题： 1.血红蛋白下降10g/l失血约400～500ml。 2.当血红蛋白≦70g/l，红血球压积≦24%时应输血。 3.输全血500ml、红细胞250ml→可提升红血球压积3～4%；输入冰冻鲜血浆250可提供纤维蛋白原150mg，输入血小板50ml可提升血小板计数5000～8000。 输液顺序： 较严重休克应根据检验结果输入碱性溶液； 一般用4—5%碳酸氢钠溶液，先给100—200ml，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙10—20ml予以纠正。 中心静脉压与补液的关系 当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量。 制止子宫缩乏力性产后出血 正确应用催产素或麦角新碱无效时，用前列腺素F2a 的衍生物—PG05，可行阴道或直肠给药