低氧肺动脉高压进展课件.pptVIP

* 需长期在应用该类药前, 一般主张先进行急性药物试验( acute vasodilatorchallenge) ,试验结果可以指导用药,且能较准确地预测长期用药效果等。试验常选用扩血管作用强、半衰应用。期(t1/ 2 ) 短的药物,如一氧化氮(NO) 、PGI2 、腺苷等。迄今为止,尚无判断急性扩血管药物试验的公认标准,但可参考: (1) PAP 和PVR下降20 %以上; (2) 心排血量增加或不变; (3) 体循环血压和动脉血氧饱和度无明显变化 * 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 发病率和死率极高,其致死率1997 年位居全美第四位,预计在2020 年将成为全球第三大致死病因 * HPV 相关的离子通道主要是钾离子通道,它有三种类型:ATP 依赖型、钙离子激活型和电压门控型( KV) 。肺血管平滑肌细胞(PASMC) 膜上的KV控制膜电位,调节胞内游离钙离子浓度。 血流动力学应激切变和低氧造成的内皮损伤的结果[4 ] 。这两种因素都能引起内皮细胞NO 合酶(NOS) 表达减少,导致NO 生成减少。有证据表明肺动脉高压患者NOS 表达减少 ET21 对于血管紧张度的调节主要是通过刺激ETA 和ETB 受体来实现的。ETA 受体激活能阻滞KV 引起血管收缩, ETB 受体激活则有双重作用。 基因ACE 基因有缺失(D) 、插入( I) 两种多态性,对19 例COPD 患者研究表明运动后及吸氧时DD 型平均肺动脉压 (Ppa) 较II 型显著升高,DD 型肺血管阻力也较II、ID 型显著升高。说明ACE 基因型与肺动脉高压有关[12 ]苷也是血管内皮细胞在组织缺氧时产生的潜在的血管扩张物质。COPD 伴肺动脉高压的患者血浆腺苷浓度降低,导致血管扩张受损[17 ] ,从而引起PVR 的升高。 对腺病毒介导的血管内皮生长因子(VEGF) 过度表达小鼠的研究发现,VEGF 过度表达对于对于正常吸氧下的肺循环无影响,却能减轻缺氧时的肺动脉高压、右心室肥厚和远端血管肌化,这可能是通过改善内皮功能实现的[18 ] 。 缺氧诱导因子21 (HIF21) 是另一个与血管重建相关的因子,主要调节缺氧反应[19 ] 。对部分缺乏HIF21 的小鼠研究表明,小鼠对慢性缺氧的生理反应受损,肺血管重建和肺动脉高压发生延缓[20 ] 。然而,目前尚没有关于人类HIF21 对肺血管作用的研究,尚待进一步探索。 实验表明降钙素基因相关肽(CGRP) 基因的移入引起CGRP 前体蛋白过度表达,能减轻缺氧小鼠的RPV和右心室质量的增加,改善肺血管重建和血管对慢性缺氧的反应[21 ] 。 肾上腺髓质素可舒张肺血管,扩张支气管,对肺动脉扩张作用明显优于主动脉 * 用右心微导管或Sw an Ganz 漂浮导管经静脉插入, 再经右心房、右房室到肺动脉测定肺动脉压(包括肺动脉收缩压、舒张压、平均压) , 以判断静息时有无肺动脉高压。目前多加用踏车运动负荷法, 测量病人运动后有无肺动脉压升高, 从而发现有无隐性肺动脉高压的存在。 正常人静息时平均肺动脉压为10～14mmHg 故此多年以来,寻找相关性良好的间接检查方法一直是人们感兴趣的问题。但其间多各行其是,缺乏有组织、大规模的临床调研,而难以获取公认的诊断标准。 * 首先是右心室流出道改变(从心尖垂直向上到肺动脉瓣口) , 肺动脉圆锥部膨隆, 故以动脉段突出程度为测量依据一般以右下肺动脉第一支最明显, 70 %～80 %肺心病右下肺动脉横径≥15mm :但也常遇到肺心病人胸片显示肺动脉段突出不明显, 这常见于垂位心, 当右心室增大膈肌缺乏抵抗力, 致增大右心室向下伸展, 造成肺动脉段凸出不明显。 偶尔发现假阳性但如与肺周血管残根征相结合分析, 假阳性率可明显降低。另外也常遇到肺心病患者右下肺动脉横径 15mm , 这可能是由于右下肺动脉直径变异较大,故即使 15mm , 实际上已经有明显扩大 胸片中测量主动脉结- 肺动脉交点与肺动脉- 左心房耳部(或左心室) 交点的连线。此为肺动脉段基线( P1 ) 。测量胸片法通过测量肺动脉段基线( P1 ) , 肺动脉段突度(P2) , 右下肺动脉干宽径(P3) , 肺动脉圆锥高度, 肺动脉截断征及左肺动脉角[11 ] , 均可以间接反映肺动脉高压 自肺动脉段最凸点(或最凹点) 至肺动脉段基线的垂直距离为肺动脉段突度( P2) , 如果肺动脉段为平直则其突出度为0 , 凸出者为正数, 凹限者为负数。测量右肺下动脉上端(与肺静脉交界的下缘)外缘至中间段支气管外缘的距离为右下肺动脉干宽径(P3) 通过胸片测量右下肺动脉横径大小、肺动脉突出程度等指标计算肺动脉压。但受胸片质量、测量的难易、人的主观观察的差异性等因素影响, 仅有40% 的病人X线指标与肺动脉高压相符合, 而60