【2017年整理】骨肿瘤类病变的观片指南.docVIP

怎样分析骨肿瘤片???????????????????????????? 青岛大学医学院附属医院 曹来宾????????????????????? ? (摘自发表于1982年临床放射学杂志论文)???????? X线诊断的原则是利用X线的穿透性，通过透视或照片的方式，显示人体内部结构的形态或/和功能方面的改变，再结合临床有关资料进行综合分析，最后做出比较切合实际的诊断。正确的诊断，除了遵循上述的基本原则外，还需有一个正确的读片步骤，养成良好的分析习惯，学会科学地分析方法。这样就会尽可能的减少差错，使诊断最大限度的接近客观实际，有的甚至可以达到组织学诊断水平。兹以骨肿瘤为例，谈一谈分析骨片的方法。???????? 一、 临床科和放射的读片法???? ?? 临床科和放射科的读片方法是不同的。临床读片是以临床表现和检查为基础，期望从X线片上找出符合临床诊断的线索或依据。这种读片法是以临床为主，X线居于符合或支持地位。放射科读片法是以X线改变为基础，分清正常与异常，通过病变分析，大体上粗略的考虑病变的所属类型，再结合临床表现和其他有关各种检查，通过综合分析得出比较切合病理实质的诊断。??????? X线征象是病变的客观反映，也是疾病的外部表现形式之一。但是，疾病本质表现的形式多种多样，有时还是隐蔽的。即使同一疾病，在不同阶段，表现也可有所不同。因此，对X线的征象需有全面系统的慎密观察，既要注意疾病的主要征象，又要不放过细微或次要，但却是重要的改变。只有这样才能将观察到的X线征象（直接的或间接的）通过分析，去伪存真，最后得出正确的结论。为此，放射科医师在进行X线诊断时，应避免两个极端：?????? 1、只描写X线所见，哪是增生？哪是破坏？不进一步分析和探讨其病理意义。这样既不能满足临床要求，更不能解决实际问题。这样的X线检查只能起到“照相馆”的作用。放射科医师要从现象探索疾病的本质，努力做出具有病理意义的诊断。?????? 2、不结合临床，单纯依靠X线影像直接作出诊断。在某些疾病，现象可直接显示本质，如骨折、脱臼、金属异物、骨坏死、结石、某些骨肿瘤、骨发育畸形（石骨症、骨斑点症、致密性骨发育不全、蜡油骨病等）等。而在临床上，大多数病例，其表现多种多样，且往往不是本质的直接反映。如果简单的以“看图识字”的方式进行诊断，必定会导致误诊，譬如某些内分泌疾病代谢障碍、网状内皮细胞增生症、霉菌性关节炎等疾患，只依靠X线征象不仅得不到正确的诊断，反而会导致完全错误的结论。此外，如骨肉瘤照片上的骨针，不是特异的，而是许多疾病所共有的。如果发现骨针就诊断为骨肉瘤无疑是片面的和错误的。X线检查必须密切结合临床和病理方才能得出接近病理实质的诊断。这是X线诊断必须遵循的原则。??????? 二、 读片步骤??????? 骨关节读片同其他系统检查一样，需要有一个周密的分析步骤，旨在于不遗漏任何一个哪怕是微小的改变，以期达到正确诊断的目的，具体步骤如下：?????? ?（一） 常规的全面浏览??????? 大体上浏览一下照片的质量、投照条件和位置等等。如果照片质量不佳，影像模糊，须重新拍照。若照片曝光过度或影像淡薄，须在评审病理改变时，要给予相应的增减，方能切合或接近其实际水平。????? ?（二） 区分正常或病变??????? 此系非常重要而关键的诊断第一关。区分正常或病理看来容易，其实并不简单，有时是非常困难的。因为正常和正常变异范围极其宽广。往往从事放射诊断5-6年之后方感到对正常认识的浅薄和不足。即便是已工作数十年者亦尚需时刻警惕着二者的严格区分。有关正常和正常变异的专著，一两千页，其中许多病例，咋一看都像病变，其实均属正常范围。???????? 氟骨症的X线诊断是（在流行病学或工业氟接触的前提下）根据在骨纹理增粗基础上的骨密度增高而确诊。如果发现骨密度增高，不做流行病学调查，就轻率诊断氟骨症，必然是错误的。因为导致全身骨致密的病变很多。即使在正常情况下，譬如举重运动员的骨骼，骨纹理特别致密，骨密度也比正常人高，所以单纯依据骨密度就诊断为某种疾病，结果必然导致错误。??????? 如看骨折片，明显的不仅医生会看，即便是没有医学知识的普通人也看得出。但是轻微的骨折就很不容易了。有时，甚至专家也感到困难。研究潜水病早期骨关节改变时，由于改变细微，同正常相差无几，就必须重新复习正常骨关节的结构，方能进行分析工作。此外，由于对正常和正常变异的认识不清，在临床上将脊椎正常发育变异误诊为早期脊椎结核，使患者白白的躺卧在石膏床进行治疗的例子也不是罕见的。说明弄清楚正常与异常是极为重要的第一关。（三） 病变的分析（第二关）当病变已被确定，进一步区分肿瘤抑或是炎症？还是别的疾患？这是诊断的第二关。分析时要注意病变是局部原发？或继发？还