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特殊疑难病例讨论 伍虹云 自发性丘脑出血并发双下肺炎、并发尿路感染的护理 简要病史： 患者姓名：周雪梅　　女 78岁 住院号：096318　　 入院日期：2013-03-02 医疗诊断：院内获得性肺炎；院内获得性尿路感染；急性心律不齐；自发性左侧丘脑出血；内痔出血，高血压（3级，极高危组）；脑白质病；脑萎缩；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能不全；高脂血症；麻痹性不完全性肠梗阻。 简要病史 患者因右侧肢体乏力伴言语欠清7小时入院，入院体查T:36.8°,p：94次/分，R：20次/分，BP:166/95mmhg,神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm,对光反射灵敏。口角左歪，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧肢体浅感觉消失。入院第七天因便秘腹胀予使用开塞露、灌肠治疗后出现肛门处向外溢血，请肛肠科会诊并送手术室行缝扎止血，术后转ICU治疗，于3月14日转回我科。3月18日始患者出现发热，最高39.2度，伴鼻塞，无流涕、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促、心悸。患者从ICU转出时留置尿管，曾于3月21日拔除尿管后出现尿潴留予重插尿管。3月24日查血培养、尿培养检查，CPR化验示21.1mg/dl,胸部CT检查示“双下肺感染明显”。尿培养结果示大肠埃希菌感染，3月26日10：30出现心率148次/分，心率不齐，血氧饱和度90%。 今天我们讨论的问题是： 肺部感染的护理？ 肺部感染 一、定义 二、病因 三、特点 四、辅助检查 五、护理措施 老年肺炎的发病原因 老年肺炎可分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎（HAP）也称医院内肺炎是指在入院时无肺炎、也没有处于感染潜伏期，入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的的肺炎。 老年性肺炎的特点 1、 发病率高 诸多因素决定了老年人容易罹患肺部感染,如高龄、基础疾病、口咽部定值菌菌谱改变、呼吸道廓清能力下降、吸入、营养不足、免疫功能下降等,而反复、长期住院使得HAP的患病率显著增高。我国HAP患病率约为1．3％－3．4％，老年、ICU和机械通气病人CAP的患病率分别是普通住院病人的5、13倍和43倍。HAP是医院内感染最常见的死亡原因，其病死率为20－50％。 2、临床表现不典型 老年人患肺部感染常缺乏典型发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状(所谓的沉默感染),仅表现为心动过速、嗜睡、头痛、意识模糊、反映迟钝、不思活动、食欲减退、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、猝倒等,或者为单一或多脏器功能受累,或原有脏器功能受损急性加重，而精神状态改变和猝倒是老年人肺部感染最常见的临床症状。呼吸急促则可能是个很好的预示下呼吸道感染的指标。 老年性肺炎的特点 3、合并多种慢性基础疾病 需要住院的老年肺部感染患者中，60%-91%合并一种或多种基础疾病。于以下因素有关：①全身和呼吸道局部的免疫功能低下；②同时存在冠心病、高血压、慢阻肺、糖尿病、高血脂、脑血管病；③潜在的心、肝、肾等重要器官的功能不全；④老年人口渴中枢的敏感性降低，肾脏对水、电解质的调节能力差，经常合并水、电解质失衡；⑤不少老年人原有不同程度的脑血管硬化，发生感染以后，在致病菌、毒血症、电解质紊乱等多种因素的综合因素的作用下，易出现神经系统症状，或在原脑血管疾病的基础上，神经系统症状加重；⑥大多数老年人原先有一种或多种重要脏器的慢性疾病，一旦发生较为严重的肺部感染，易引起感染性休克、心律失常、消化道出血、弥漫性血管内凝血和多脏器功能失常综合症。 辅助检查 1、 肺部影像学检查：影像学检查在肺部感染的诊断中是必须的，但在老年人其表现可多样性，缺乏特异性；单纯凭肺部影像学诊断老年人肺部感染有局限性，必须结合临床以及实验室检查。 2、痰液检查：痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。 3、病情评估： 病情严重程度评估应贯穿病程始终（包括并发症的评估），及时修正诊断与治疗，对预后非常关键。凡是肺炎患者需要呼吸支持（急性呼衰、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注、心衰、休克）和需要加强监护和治疗（中毒症状或基础疾病所致的多脏器功能障碍）应视为重症肺炎。 肺部感染护理干预措施 1 、 保持病房环境清洁 每天早、晚开窗通风30分钟，室内温度应保持22～24 ℃，湿度应50%～60%为宜，每周紫外线消毒一次，每次1 h。 2 、 做好卧床老人的口腔护理 老年人机体抵抗力减弱，唾液腺分泌减少，溶菌酶的杀菌作用下降，为口腔内细菌的大量增殖造