肝硬化口食管静脉曲.pptVIP

肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治共识 中华医学会消化学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会 2008年10月西安第八届全国消化会 基本概念 门脉高压 门静脉高压是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征 常见病因为各种原因所致的肝硬化 基本生理特征是 门静脉血流受阻或血流量增加，门静脉及其属支血管内静脉压力升高并伴侧支循环形成 食管胃静脉曲张（EGV）出血的治疗目的 1、控制急性EGV出血 2、预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防） 3、改善肝脏功能储备 EGV出血的诊断 出血48小时内进行胃镜检查是诊断EGV出血唯一可靠的方法 内镜下可见静脉曲张活动性出血（渗血、喷血）、血栓头，虽未发现出血病灶但有明显静脉曲张 EGV出血未控制的征象 72小时内有以下表现之一者为继续出血 6小时内输血4单位以上，生命体征不平稳，即收缩压70mmHg，心率100次/分或心率增加20次/分 间断呕血或黑便，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持HB 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下HB下降30g/L EGV再出血的征象 早期再出血：出血控制72小时－6周内出现活动性出血 迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血 食管静脉曲张的分级（我国分型方法） 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直行或略有迂曲，无红色征 中度（G2）：食管静脉曲张呈直行或略有迂曲，有红色征；或呈蛇形迂曲隆起无红色征 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征；或呈串珠样、节结样瘤状（无论是否有红色征） 胃静脉曲张的分级 胃静脉曲张是食管静脉曲张的延伸,分三型 1型：沿胃小弯伸至胃食管交界处以下2－5cm，较直，处理方法与食管静脉处理方法类似 2型：静脉曲张沿胃大弯延伸超过胃食管结合部，更长更迂曲或呈节结样隆起。 3型：既向小弯侧又向胃底延伸 孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张 1型：位于胃底，迂曲交织。呈串珠样、瘤样、节结样 2型：位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见 EGV及出血的主要原因是门脉高压 肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定EGV出血的主要因素 肝静脉压力梯度（HVPG）正常值3～5mmHg HVPG10mmHg的肝硬化患者不发生静脉曲张 肝硬化伴EGV患者HVPG至少10～12mmHg 若HVPG12mmHg则可控制门静脉高压相关的并发症 EGV的发生情况 EGV可见于约50％的肝硬化患者 EGV与肝病的严重程度有关：40％的Child－PughA级和85% Child－PughC级的患者发生静脉曲张 原发性胆汁性肝硬化（PBC）的患者可在病程早期发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化之前即可发生 EGV的出血情况 静脉曲张出血的年发生率为5~15%,预测因子为肝功能失代偿，静脉直径和红色征 出血6周内的病死率达20％ 若HVPG20mmHg，1周内早期再出血率或止血失败率为83％，病死率为64％，压力低于20则发生率分别为29％和20％ 未治疗患者后期再出血率60%,大部分发生在首次出血后1～2年 目的 防止曲张静脉的形成和进展，预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率 不同程度静脉曲张的预防措施 1、不推荐无静脉曲张患者使用非选择性B受体阻滞剂预防出血 2、轻度静脉曲张者若出血风险大（Child-PughB、C级或有红色征）推荐使用非选择性B受体阻滞剂预防出血 3、对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险大推荐使用非选择性B受体阻滞剂或内镜下套扎治疗 建议： 无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次 有轻度静脉曲张的患者每1~2年胃镜检查1次 失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次 重视对原发病的治疗。建议抗病毒和抗纤维化治疗 一级预防药物 非选择性B受体阻滞剂 硝酸酯类药物 非选择性B受体阻滞剂加硝酸酯类药物 其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂螺内酯等，但需进一步验证 非选择性B受体阻滞剂药物及使用方法： 奈普洛尔：起始10mg 2/d，或纳多洛尔起始20mg/d逐渐增至耐受剂量，长期使用 应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下，或下降〉20%；使静息心率下降到基础心率的75%，静息心率达50~60次/分 禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期 综合治疗 对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生