杨明丽继承工作医案记录要点.docVIP

咳嗽案 （米烈汉主诊） 患者陆某，女 ，40岁，工人。初诊日期：11年1月17日。主诉：咽喉部作痒而咳嗽阵发25天。患者30天前因感冒,用抗菌消炎药治疗, 外感消失。于第5天咽喉部奇痒干涩, 随之干咳直冲而出, 用抗生素等及中药治疗无效而来求诊。症见: 咽喉部奇痒干涩, 随之干咳直冲而出, 连续不断如联珠般地狂作, 连歇气的时间也没有, 愈咳愈感咽喉部干燥、作痒。饮水咳可缓, 咳声干枯痰少,日作10 余次, 睡眠之际咳消失。舌淡红，苔薄, 脉细。诊断：咳嗽 证候：阴虚燥热型 治 法：养阴宣肺, 泻火解毒, 疏风利咽 处方：治用养阴清肺汤加减 沙参30 g , 生地30 g , 麦冬15g, 玄参20 g, 桔梗9 g , 川贝12 g, 薄荷10 g ,马勃6 g、山豆根10 g、射干9 g、紫菀15g、款冬花15g、 石斛10 g , 知母15g, 甘草10g ，6付，一日一剂，加水500ml，煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。 二诊：用药6 剂咳嗽明显减轻，舌淡红，苔薄, 脉细。继用上方去紫菀、款冬花，6付，一日一剂，加水500ml，煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。随访3个月未见复发。 按语：慢性咽炎引起的干咳, 临床屡见不鲜, 历来文献论咳嗽, 谓有外感和内伤之分, 而本病咳嗽若以此类推加以治疗, 不仅无效反而病情加重。老师认为咽需液养, 喉赖津濡, 液不养咽, 无津濡喉。干生燥, 燥生风,风生痒;然则干生燥, 燥生火,火生风, 风火郁结, 风助火势, 火借风威, 风火相煽, 上薰咽喉, 致津亏液损, 不能滋养咽喉而作痒。或外邪( 风、烟酒、灰尘等) 直中咽喉而致咽喉异物感强烈而作痒。治宜养阴宣肺, 泻火解毒, 疏风利咽。方中沙参、生地、麦冬、知母、玉竹、石斛养阴增液, 润肺益胃, 生津利咽; 玄参、胖大海、甘草,马勃、山豆根泻火解毒, 利咽散结;桔梗、川贝、薄荷、紫菀、款冬花疏风宣肺止咳。全方合用既能养阴生津, 润肺益胃, 促进津液的滋生, 又能泻火解毒, 利咽散结, 疏风宣肺而不留邪。共同达到阴津得复, 火毒得解, 肺宣邪去, 咽得液养, 喉得津濡而诸症悉除。 郁证案 （米烈汉主诊） 患者梁某，女，25岁，工人。初诊日期：11年2月11日。主诉：情绪低落、精神抑郁半年。患者因丧母，半年前开始出现情绪低落，闷闷不乐，少语，渐次出现心烦抑郁，曾在西京医院就诊，诊断焦虑症，服西药治疗后症状缓解不明显，服药后觉胸闷纳呆，自行停药。近日难以入睡甚或彻夜难眠。近日见情绪低落，心烦抑郁，时觉胸闷心慌，纳呆，入睡困难，晨起喉中痰多，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：郁证 诊断：痰热内扰型 治法：清热化痰，开郁健脾 处方：温胆汤化裁，半夏9g ,茯苓12g ,枳实15g ,竹茹9g , 陈皮10g郁金15g ,厚朴15g、百合15g、龙齿30g、酸枣仁30g，檀香9g 6付，一日一剂，加水500ml，煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。 二诊：服药后患者喉中痰鸣减少，眼睑红赤好转，纳食好转，精神好，时心烦，仍难入睡，舌苔渐化。谨守病机，前方加莲子心6g、夜交藤30g，合欢花30g，珍珠母30g继服7 剂。三诊:患者自诉心情较佳，纳香，夜寐安定，神情自如，舌淡苔薄白，脉和缓有力，温胆汤原方继服8 剂，健脾化痰，解郁安神，巩固疗效。 按语：《三因极一病证方论》“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证……”，其病机不外乎“郁”，临床常用之温胆汤。此患者因丧母，情志不舒，思虑过度，脾胃运化失司，脏腑气机失调而使气、血、痰、热、湿、食内郁所致。证属痰热内阻，气机郁滞，升降失常，选用此方使痰热之邪得以清化，气机调畅，则诸症亦除。 不寐案 （米烈汉主诊） 患者毛某，男，51岁，工人。初诊日期：11年4月9日。 主诉：入睡困难3年，加重1月。患者3年前无明显原因出现月夜休差，每晚睡眠时间不足4h, 且入寐困难, 心烦多梦易醒,每晚睡前不规则服用安定片1- 2 片, 近1月来劳累后每晚睡眠时间不足2h，服用安定片2-3 片仍不能入睡。症见：入寐困难, 心烦多梦易醒, 头晕耳鸣, 健忘, 倦怠乏力, 五心烦热, 腰膝酸软。苔薄, 脉细数。诊断：不寐 证候：血虚阳浮, 心肾失交 治法：宜滋阴潜阳, 交通心肾, 引火归元, 镇静安神 处方：予酸枣仁汤合交泰丸加减治疗，药用: 酸枣仁30g, 川芎9g, 茯苓15g, 知母9g, 甘草6g, 黄连3g, 肉桂3g( 后下) , 夜交藤30g,