胡桃夹综合征.的诊断和治疗.doc

胡桃夹综合征的诊断和治疗 浙江省第一医院 作者：李鸣　李鸣　金炜　单平　张鸿坤　潘松龄 关键词 胡桃夹综合征 左肾静脉 诊断 手术 支架 摘要 目的　探讨胡桃夹综合征的诊断和治疗方法。 方法　对61例左肾静脉胡桃夹综合征患者的诊断和治疗进行回顾性分析： 其中3例行肠系膜上动脉移位术，2例行左肾静脉移位术，53例（54次）行左肾静脉支架植入术，3例行泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗。 结果　支架定位不佳、术后后腹膜血肿和支架移位各1例，分别再次手术和重植支架。随访6个月～10年，4例术后肉眼血尿消失，但活动后仍有镜下血尿。1例支架植入后仍有活动后肉眼血尿，但次数明显减少。1例泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗后仍有活动后肉眼血尿。其余患者术后复查尿检查均阴性，症状消失。 结论　超声检查结合MRA或CTA检查可确诊胡桃夹综合征。各种外科手术治疗左肾静脉胡桃夹综合征均有效，但创伤较大；经股静脉左肾静脉支架植入术创伤小，应作为治疗的首选。 胡桃夹综合征（nutcracker syndrome）又称左肾静脉压迫综合征（left renal entrapment syndrome），它是左肾静脉（left renal vein，LRV）行经腹主动脉与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）所成夹角时受压而引起的临床现象，常表现为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张。1972年Schepper首先报告由此引起左肾出血，才引起重视。我院从1998年10月～2009年1月共治疗61例胡桃夹综合征患者，分别行支架植入、手术和泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗，取得较为满意的效果，现报道如下。 1　临床资料 1.1 一般资料 本组61例患者中，男46例，女15例；年龄18～45岁，平均25岁。 1.2 临床表现 本组病例尿样检测均有红细胞，但所有病例尿中正常形态的红细胞＞85%。活动后肉眼血尿者24例。有腰酸、乏力27例；肾功能损害4例。 1.3　检查方法 本组61例患者均行超声检查。患者平卧，上腹部正中扫查LRV，测量穿过腹主动脉和SMA夹角处的LRV（受压处）内径及近肾门处LRV内径，再用脉冲波多普勒测量此二处血流速度（图1）。患者站立15min后再于站立位测量以上参数。计算最宽和最窄处的LRV内径比值。MRA和CTA可清晰地显示腹主动脉和SMA所形成的夹角（图2）,本组61例患者39例行MRA，17例行CTA检查，平均夹角为29.50。左肾静脉造影（DSA）并不作为术前常规检查，多于介入治疗时采用，本组19例患者术前行左肾静脉造影,15例患者同时检测LRV与下腔静脉(inferior vena cava., IVC)间的压力差,平均压差为13.5mmHg，支架植入后平均压差为2.9mmHg。 2　治疗方法 61例患者中，3例行肠系膜上动脉移位术，经腹膜外切口或经腹切口，显露腹主动脉，SMA，胰十二指肠下动脉、结肠中动脉。离断胰十二指肠下动脉，紧靠起始部切断SMA，近端缝扎，远端在LRV下方3cm处与腹主动脉前壁吻合，同时去除在SMA根部压迫LRV的纤维束，使其完全松解；2例行左肾静脉移位术，将LRV汇入IVC处切断，下移5cm后与IVC行端侧吻合，同时去除压迫LRV的纤维束；53例（54次）患者行左肾静脉腔内支架植入术（Palmaz 支架1个，Wallstent支架4个，Precise支架10个，Smart-control支架39个；直径分别为10、12、14mm，长度30、40mm）。局麻后、在DSA监视下进行，股静脉穿刺，置入血管鞘，将多功能导管或右心导管插入LRV远端，行造影、测压后支架被送入LRV最狭窄处，释放支架，其远端不超过左性腺静脉开口，近端不超过LRV与IVC汇合口（见图3）。3例行泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗。 3　结果 1例肠系膜上动脉移位术后因后腹膜血肿引起不全性肠梗阻，再次手术清除血肿，并行胃空肠吻合，术后恢复顺利。1例支架植入术后10天血尿再发，检查发现支架移位至右心房，再次手术打开右心房取出支架，同时开腹，游离IVC，直视下经IVC穿刺再植入一枚支架至LRV，术后恢复顺利。1例支架植入失败后在手术下打开后腹膜，经IVC穿刺植入支架。1例支架定位不佳,远端进入左肾静脉分支,为避免另一分支血栓形成,再次手术切开肾静脉将进入分支的部分支架剪除。 随访6个月～10年，1例肠系膜上动脉移位术和3例左肾静脉支架植入术后患者肉眼血尿消失，但活动后尿红细胞检查（＋＋～＋＋＋），休息时红细胞检查（＋），其中2例患者腰酸、乏力症状消失。1例泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗和1例支架治疗后仍有活动后肉眼血尿，但次数明显减少。其余患者术后复查尿检查均阴性，症状消失。 4　讨论 1950年Chait等[1]发现LRV受腹主动脉和SMA压迫导致