抗生素的合理应用-蓝海行动解读.ppt

讲者介绍 抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院药费总额中占到40%左右。因此能否合理应用抗菌药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。 抗菌药物应用面临的挑战 感染性疾病仍然威胁人类健康、感染占全部死因的1/3。 细菌耐药。美国因耐药造成医疗费用增加超过40亿美元 医疗经费压力增加 临床用药混乱。 国内临床各类抗菌药物应用比例 抗菌药物 比例(%) ?-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内酯类 4.0 其他 17.1 抗菌药物合理应用的“界定”或“标准” 在明确指征下选用适宜药物，并采用适当剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的 同时采用多种相应措施以增加患者的免疫力和防治各种不良反应的发生。 戴自英《实用抗菌药物学》1998 某医院制定的“抗菌药物合理应用的判断标准” 抗生素的应用领域 人类： 50% 医院 20% 社区 80%（20-50%为不需要） 农业： 50% 治疗：20% 预防或促生长： 80% （英国） 抗生素滥用的后果 耐药基因的传播 经济上的损失 给临床治疗带来困难 不合理使用抗菌药物 ? 选用对病原体无效或疗效不强的药物； ? 药物剂量不足或过大； ? 用于无细菌并发症的病毒感染； ? 病原体产生耐药后继续用药； ? 过早停药或感染控制已多日而不及时停药； 不合理使用抗菌药物 ? 产生耐药菌或二重感染时未改用其它药物； ? 给药途径不正确； ? 发生严重毒性或过敏性反应时继续用药； ? 应用不适当的抗菌药物组合； ? 过分依赖抗菌药物防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施； ? 无指征或指征不强的预防用药。 预防用抗生素的正确使用 清洁手术术前应用： 1次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC〈 2x109 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗 治疗用抗生素的合理使用 病毒感染不用抗生素； 口服 肌注 静脉 常用一种抗生素，危重患者2-3种抗生素联合； 广谱抗生素的疗程一般7-10天；尽早换用窄谱抗生素； 抗生素更换的原则 应用一般为3天，无效再考虑更换； 药敏不敏感而临床有效-继续使用； 药敏敏感而临床无效-更换。 问题和难点 前一“标准”是理论性的，后一“标准”缺乏循证医学证据，是主观臆断的，譬如不同病原体和不同感染要求疗程完全不一样。 难点 病原学诊断滞后；非无菌部位标本分离到病原体难以判断其意义；部分患者始终得不到病原体诊断 细菌耐药；不同地区、医院存在差异。药敏测试技术和结果判读诸多不足。 抗菌药物知识不足，市场误导。 宿主情况千差万别。 解决问题途径和办法 提高临床微生物水平。与临床多进行交流和沟通 普及抗菌药物知识 改善临床医师的临床判断决策和应用能力 加大研究力度和投入：流行病学、临床、微生物 抗菌药物合理应用：目前可用的指南和新知识 药物选择（指南） 经验性治疗：到位而不越位（药物选择） 药物剂量和给药方案 药动学/药效学原理 疗程：虽然有人提出“短期治疗”，未得到公认 途径：凡口服生物利用度高，患者能够口服，一般不需要静脉给药。 优化抗菌药物治疗的新探索或新策略 转换/序贯治疗 门诊/静脉抗菌药物治疗 轮换或循环用药（策略性换药） 重症感染的“猛击”（最初经验性治疗）和“降阶梯”治疗（目标治疗） 临床常用抗菌药物介绍 头霉素类：头孢西丁 碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南 单环类：氨曲南 氧头孢烯类：噻吗灵 青霉素类 青霉素 G 耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素V 耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林 有抗假单胞活性 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林, 阿洛西林 美洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林 替卡西林 青霉素类的抗