护理文件持续质量改进解读.ppt

护理文件持续质量改进 五病区 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 1、新入院患者未无阳性体征 2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量 3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能反映个性化病情，未体现观察要点 4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专科护理且未及时评估 护 理 记 录 单 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评估，无防范措施 6、记录不准确，缺乏真实性。如患者胸腔闭式引流接引流袋引流中而记录却是夹闭中。 护 理 记 录 单 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 1、24小时出入量的填写不准确，实际不符 2、仍记录呼吸 3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体 温单有漏记 体 温 单 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名 2、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范。如青霉素皮试11：00开医嘱，结果签字时间记录是11：30。 3、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，仍出现代签现象。 医 嘱 单 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析 1、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密 2、责任心不强， 个别护士的责任心不强，对工作不认真负责，抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析 3、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 4、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。 5、改版后护理文件书写规范标准未掌握