护理文书-书写规范2016.6.2解读.ppt

意识:应根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 瞳孔：包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，迟钝用“±”，消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧等大时，在瞳孔标识之间用“=”；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＜”或“＞”表示，如“oo”，表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“o-o”表示。 皮肤：根据情况填写：压疮、出血点、破损、水肿等。 出入量 单位为“毫升（ml）”。记录时直接填写数量，不需填写单位。 1）入量 入量项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。 2）出量 出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出入量计算。 出入量总结 在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入量）。总入量记入入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”）电子病历除外，并将总出入量记录于体温单（前1日）的相应栏内。 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。 管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。 转科等交接记录 患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双签名。 病情观察、护理措施及效果 简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解患者病情状况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。 四、非病历归档护理文书 非病历归档护理文书，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。如相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志等。 入院告知书： 入院告知书是护士向新入院患者介绍病区工作人员、病区环境、住院制度等信息，并由患者或家属签字认可的护理文书。 告知内容：介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士等；介绍病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施等；介绍治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。 急危患者入院时应以抢救为主，对家属或护送人员口头重点告知病情、抢救措施相关事项，待病情平稳后，及时完善告知事宜。 四、非病历归档护理文书 保护性约束知情同意书：需患者或家属签字认可的护理文书。 病区护理交班志 值班护士对本班病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。 交班志书写应在各班下班前完成。 使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。 准确填写交班日期，本班患者动态。 续写交班志时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。 项目书写顺序为出院→转出→死亡→入院→转入→手术→分娩→病危→病重→特殊情况→明日手术或检查等。若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。 五、入院护理评估 评估融于护理工作的各个环节。本《规范》提供了入院护理评估内容与方法，患者日常生活自理能力、跌倒/坠床、压疮、疼痛等护理风险评估量表作为指导工具（不属于护理文书范畴）旨在规范临床护士的评估行为，保障相关护理评估工作全面、准确。 入院评估表（记录24小时内完成） 用于对新入院患者进行的初步护理评估（2h内完成），并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。 主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。 * * 在此输入标题 输入文字 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 “ “ 谢 谢 * * * * 岳阳职业技术学院护理学院 肿瘤科：黄晓艳 * * 护理文书书写的基本要求 是医疗文书的组