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附件3 中华全国专利代理人协会 高层次人才培养对象 推 荐 表 培养对象类型： 被推荐人姓名： 所在代理机构： 中华全国专利代理人协会制 二〇一二年六月 填 表 说 明 1．表内所列项目，由本人如实填写，并对所填情况的真实性负责。 2．表内没有对应项目的，可填写“无”。 3．表内要求填写的时间一律使用公历和阿拉伯数字，年份一律用4位数字表示，月份一律用2位数字表示，如“1972.05”。 4．“照片”要求使用近期一寸正面半身免冠彩色照片。电子件中可使用电子照片。 5．“籍贯”栏中填写祖籍所在地，“出生地”栏中填写本人出生的地方。 6．“健康状况”栏根据本人的具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”。有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。 7．“学历学位”栏分为全日制教育和在职教育两类。“全日制教育”栏填写通过全日制教育获得的最高学历学位；“在职教育”栏填写以其他学习方式获得的最高学历学位。“毕业院校系及专业”栏填写与学历学位相对应的毕业院校、系和专业。 获得学历同时也获得学位的，应同时填写，并写明何学科学位。获得学历但没有学位的、以同等学力人员申请学位或在职攻读硕士学位形式获得学位的，按获得的学历或学位情况如实填写。如，通过全日制教育获得了大学本科学历、理学学士学位，后又通过研究生毕业同等学力人员申请硕士学位形式获得法学硕士学位，就在“全日制教育”栏中填写“大学 理学学士”（在一栏中分两行填写），在“在职教育”栏中填写“法学硕士”（见下表）： 学历 学位 全日制 教育 大学本科 理学学士 毕业院校 系及专业 ×××大学××学院××系××××专业 在职 教育 法学硕士 毕业院校 系及专业 ×××大学××学院××系××××专业 8．“外语能力”栏须填写所掌握的外语的语种、口语及文字交流水平、取得了何种资格证书等。 9．“学习及培训经历”须写清楚参加历次国内外学习（培训）的起止时间。 10．“工作经历”须写明成为执业专利代理人之前的工作经历以及成为执业专利 代理人之后的工作经历。 11．“所在机构意见”须由被推荐人所在机构填写对被推荐人的工作的鉴定。该意见需机构负责人签字，并加盖单位公章。 12．除此表外，被推荐人还需提供所填列的发表论文的复印件、发表专业著作的封面和封底复印件、获奖证书的复印件及相关外语能力证明文件复印件。 13．本表要求正反两面打印，并采取左上角斜装订。  机构名称 机构字号 高层次人才 培养类型 姓 名 性别 出生年月 （照片） 民 族 籍贯 出生地 政治面貌 首次执业时间 健康状况 婚姻状况 执业年限 专业技术 资格 资格证号 执业证号 学 历 学 位 全日制 教育 毕业院校系及专业 在 职 教 育 毕业院校系及专业 外语能力 联 系 电 话 手 机 办公 E-mail 其他联系方式 通讯地址 学 习 及 培 训 经 历 要求：从大学开始（含已参加的国内外培训经历） 工 作 经 历 要求：成为执业专利代理人之前的工作经历以及成为执业专利代理人之后的工作经历 已 发 表 论 文 及 著 作 要求：请注明发表论文的名称、时间、发表刊物名称或出版社名称 获 得 奖 励 或 表 彰 情 况 要求：请注明获得奖励或表彰的时间、名称以及级别等 承 担 重 大 科 研 项 目 情 况 要求：请注明承担重大科研项目的时间、级别、名称、担任职务或职称等 主要工作业绩（2000字以内） 所在 机构 （单位） 意见 负责人（签字）： 年 月 日 协会 秘书 处资 格审 查意 见 负责人（签字）： 年 月 日 评审 委员 会意 见 组长（签字）： 年 月 日