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三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进 2011 ---------- 6/3/2012 一一 三级综合医院评审细则2011版框架与特点 第二周期医院评审的重点 三三 护理质量管理与持续改进 四四 患者安全 五五 评审方式 六六 今后工作注意的问题 二二 6/3/2012 一、一、 三级综合医院评审细则 2011版框架与特点 6/3/2012 1 2 第三章 患者安全 3 4 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价 6/3/2012 共7章73节378条 ?用于对三级综合医院实地评审同时作 为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 ?基本条款 适用于所有的三级医院 ?核心条款 必须做好的条款 ?可选项目 需要审批不能自行决定 6/3/2012 章 节 条 款 核心 第一章 坚持医院公益性 6 31 34 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 6/3/2012 ?一评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。 ?-优秀 ?-良好 ?-合格 ?-不合格 ?-不适用是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目或同意不设置的项目。 6/3/2012 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 评审结果 表达的方式 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率60% 完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措 施落实 有监管、检查 结果 能有效执行 有制度、规章、 流程 起点 6/3/2012 ?-- ?-- C合格档 C合格档 B良好档 B良好档 A优秀档 A优秀档 6/3/2012 A档 B C 持续改进 A B c 持续改进 A B c 落实、考核 基本要求 持续改进 意义 6/3/2012 PDCA 评审方式 表达结果 D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀 仅有制度或规章或流程 P或全无 有制度且能有效执行 PD 有监管有检查结果 PDC 有改进措施落实 PDCA 6/3/2012 例如护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【】符合“C”并 在实施专科护理常规过程中定期补充、修改与完善。 【】符合“B”并 1专科护理落实好。 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 如开展PICC、专科护士、成果开发等 6/3/2012 评审结果 项目类别 C级 B 级 A级 甲等 护理项目 ≥90% 48款 ≥60% 32款 ≥20% 11款 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 6/3/2012 评审方式表达 结果 医院等级 C级 B级 A级 甲等医院 护理指标 ≥100% 2款 ≥70% ≥20% 乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10% 6/3/2012 二二 6/3/2012 ? 医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效而不是重点评价个人的能力与贡献。 ? 其标准包含质量的结构面、过程面和结果面整个评审程序是一个动态的和循证的过程。 结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。 过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度并且是否有检讨和改善的流程。 结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水 平和技术水平。 在评价中注重过程和结果。 6/3/2012 2、医院的安全、质量、 服务、管理、绩效等方 面是评审的核心内