【2017年整理】077章.体外循环.doc

PAGE 1PAGE 29第77章 体外循环第1节 体外循环原理和用品外循环概况和原理（一）体外循环概况体外循环临床实践从开始至今近50年历史，当回顾Lillehei首次描述人体交叉循环（图77-1）和Gibbon首次将体外循环成功应用于患者的经历时，我们很难想象老一代学者面临的困难。再看看当今体外循环的发展，我想老一代学者亦同样难以估计当今体外循环在理论、设备、实践所发生的巨大变化和进步。目前全世界每天开展2000例体外循环手术。体外循环已广泛地用于心脏外科、胸部肿瘤手术、肾脏肿瘤的切除、复苏术、创伤、介入治疗支持、肝移植、中毒抢救等方面。图77-1体外循环是指将血液从左心房或右心房引出，经泵氧合注入动脉，从而为外科或其他的治疗方法提供有利条件。另外体外循环中还可进行有效的温度调控，心肌保护液的灌注，手术野的血液回收、超滤等。由于篇幅有限，本章体外循环主要介绍三大部分：第一，机械性装置，如泵、氧合器、滤器、超滤器等；第二，体外循环的管理，如血液抗凝和拮抗、流量和压力调节等（作为体外循环医务工作者应在这二方面均有良好知识和技能）；第三，体外循环在非心脏手术中的应用。体外循环工作的开展尚需和外科医生及麻醉医生的充分配合，并需要良好的监测手段。虽然体外循环有很大的发展，但很多问题尚需不断地完善和探索。（二）体外循环基本原理我们用一张示意图（图77-2）简述体外循环的基本原理。未氧合的血液通过静脉管（O）从右心房（或上下腔静脉）以重力引流的方式至氧合器（H）的静脉回流室。在静脉引流管和动脉输入管道上有血气监测装置（J），可连续监测和判断机体的氧供和氧耗的平衡情况。在静脉引流管有一流量调控装置（K），可控制静脉回流量或心脏充盈情况。静脉回流室同时接受心外吸引（B）和心内吸引（C）的血液（或液体）。心外吸引或俗称右心吸引，一般通过吸引头（L）和滚压泵（B）将心腔外或可见视野的血液（或液体）吸至回流室。心内吸引（俗称左心吸引）一般以一特制导管（M）置于心腔内，通过滚压泵（C）将心内非可见血液吸至回流室，它可防止左心膨胀。变温器（F），可根据患者不同情况调节体外循环管道内的温度。气体混合器（Q）可根据患者血气情况调节不同的气流量和氧浓度。体外循环中还可通过超滤器（G）排除一定的水分，使血红蛋白浓度达到合适的水平。回流室的血液通过滚压泵或离心泵（A）注入变温器和氧合器。气体混合器将一定浓度的氧送至氧合器使血液在其内发生氧合，氧合器的血流经动脉滤器（I）去除栓子，通过动脉插管（N）至患者体内，在动脉管道还有氧饱和度监测装置和气泡监测装置。动脉滤器连有压力监测装置和循环排气管道，为了心肌保护专有一滚压泵（D）和管道负责晶体和血流混合停跳液的灌注，在其管道亦有压力监测装置和变温装置（E），图示（P）为心肌灌注针头。图77-2二、体外循环用品（一）氧合器心脏直视手术中体外循环任务之一就是将静脉血氧合成动脉血。这一过程靠人工肺（氧合器）来完成。目前主要应用鼓泡式（简称：鼓泡肺）和膜式（简称：膜肺）两种氧合器。1. 鼓泡式氧合器鼓泡式氧合器由氧合室、变温装置、祛泡装置、储血室所组成。氧气经发散装置后，在氧合室内与血液混合形成无数个微血泡，同时进行血液变温，再经祛泡处理成为含氧丰富的动脉血。氧合室是鼓泡式氧合器的关键部分。发泡板由一金属碳化合物烧结而成，可透气，一侧的气体通过发泡板进入另一侧血液中即形成微泡。工艺上要求发泡板气体微泡分布均匀，通气阻力小，不透水。血气泡对血液的气体交换起有重要作用。将纯氧通过发泡板吹入血中，由于血液有一定的粘滞性，形成无数微血泡。微血泡为血液的气体交换提供了丰富的面积（图77-3）。根据气体交换的原理，因静脉血的PO2低，PCO2高，即在血泡形成过程中向气泡内摄取氧，排出二氧化碳。血气泡的大小决定着气体交换面积。随着气泡直径减小，二氧化碳的排除逐渐困难，什么是血气泡的最佳直径，目前尚无最后定论，一般是根据氧合器，呼吸商来判断，即氧的摄取和二氧化碳的排除比为0.8可视为较好的氧合器。微气泡的大小虽由发泡板的孔隙决定，但气流量对微气泡有一定影响。当气流量过大，气流阻力增加，气体冲出发泡板，不利于血气泡的形成，并可加重血液的机械性损伤。图77-3体外循环中因很多因素需要将温度降低，如停循环，低流量等。在体外循环结束时，又需将体温恢复到正常水平。这要求氧合器有很强的变温能力。一般情况下变温装置和氧合器合为一体。影响变温能力因素有：①原材料的导热性：这是热交换率的重要因素，金属和塑料为常用材料，其中金属导热性最为优良；②有效热交换面积：此面积越大越好，为了增加交换面积可采用多根细直径的塑料中空管道，也可在金属表面压上波纹；③血和水的温差：温差越大，热交换越好；④血和水流方向及流速：血流方向和水流方向应相反；血流越慢，变温能力越高