65岁老年人健康体检表2015.docVIP

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 65岁以上老年人健康体检表 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 王楼乡基本公共卫生服务管理办公室 姓名： 编号□□□-□□□□□ 内容 检 查 项 目 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/