定点门诊申请表.docVIP

附件1： 定点医院信息登记表 医疗机构执业许可证 医院名称 地 址 法定代表人 主要负责人 诊疗科目 证 号 发证机关 发证日期 有效期 末次年检日期 收费许可证（非营利性医疗机构填写） 收费项目 有效期 发证机关 发证日期 营业执照（营利性医院填写） 营业执照 性 质 经营范围 公司类型 成立日期 营业期限 是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品 发照机关 发照时间 年检日期 营业场所 房屋性质 自有（ ） 租赁（ ） 赁期（ ）年 面积（m2） 单层（ ）双层（ ） 三层（ ） 经营状况 独立经营（ ） 合作、外租（ ） 药品经营 进销存 软件 名称： 开发商： 使用日期： 药品销售 条形码扫描（ ）药品代码录入（ ）手工登记（ ） 其他（ ） 药品盘点 月度（ ）季度（ ） 年度（ ） 其他（ ） 处方管理 处方管理制度 ： 有（ ）无（ ） 处方配药： 规范（ ） 不规范（ ） 处方保存： 规