【2017年整理】临床护理实践指南_第二章 营养与排泄护理.docVIP

PAGE PAGE 1 临床护理实践指南 （2011版） 第二章 营养与排泄护理 一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗 第二章 营养与排泄护理 患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。 一、协助进食和饮水 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。 2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。 3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。 （二）操作要点。 1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。 2.注意食物温度、软硬度。 3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位。 4.观察进食中和进食后的反应，做好记录。 5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。 （三）指导要点。 根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。 （四）注意事项。 1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。 2.与患者及家属沟通，给予饮食指导。 3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。 二、肠内营养支持 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。 2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。 3.观察营养液输注中、输注后的反应。 （二）操作要点。 1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。 2.病情允许，协助患者取半卧位。 3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。 4.输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管。 5.输注速度均匀。 6.输注完毕包裹、固定喂养管。 7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。 8.病情允许输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 （三）指导要点。 1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。 2.告知患者喂养管应定期更换。 （四）注意事项。 1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。 2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。 3.特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。 4.避免空气入胃，引起胀气。 5.注意放置恰当的管路标识。 三、肠外营养支持 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。 2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。 （二）操作要点。 1.核对患者，准备营养液。 2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。 3.固定管道，避免过度牵拉。 4.巡视、观察患者输注过程中的反应。 5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。 （三）指导要点。 1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。 2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。 （四）注意事项。 1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24h。 2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。 3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。 4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。 四、排尿异常的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。 2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。 3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。 4.了解尿常规、血电解质检验结果等。 （二）操作要点。 1.尿量异常的护理。 （1）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。 （2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。 （3）遵医嘱补充水、电解质。 2.尿失禁的护理。 （1）保持床单清洁、平整、干燥。 （2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜。 （3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。 3.尿潴留的护理。 （1）诱导排尿，如维持有利排