【2017年整理】儿童时期1型糖尿病诊疗常规.docVIP

PAGE 1 - 儿童时期1型糖尿病诊疗常规 云县人民医院 段世儒 2012年2月 糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者；95％以上为1型糖尿病，极少数为2型糖尿病。 病 因和分型 I型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，无自身免疫抗体，但仍有胰岛素绝对缺乏。 多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，由于自身免疫反应，导致β细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占I型糖尿病的绝大多数。 诊 　断一、临床表现 起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。 以酮症酸中毒为首发症状者占20％～30％，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，节律不整，口唇樱红，恶心、呕吐、腹痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。 二、实验室检查1．血糖　　WHO咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》公布的糖尿病最新诊断标准为： 以静脉血浆葡萄糖(mmol／L)为标准：当患儿有三多一少症状、尿糖阳性时，空腹血糖≥7．0mmol／L(≥126mg／dL)，或任意血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2h的血糖≥11.2mmol／L(200mg／dL)者即可诊断为糖尿病。 2．尿糖任意尿呈阳性反应，根据含糖多少可分为(+)，(+++)，(+++)及(++++)。为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿；四段尿：以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如：早7点(早餐)至中午11点(午餐)为第一段尿，中午11点到下午5点(晚餐)为第二段尿，下午5点至晚9点(睡前)为第三段尿，晚9点至次晨7点为第四段尿。 四次尿：为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱，在此后半小时中留取的尿 3．尿酮体　糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。 4．葡萄糖耐量试验 对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度11.1mmol／L的患儿不能确诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为1.75g／kg，最大量不超过75g。溶于200～300mL水中，在5～15min内服完，于服糖前、服糖后30、60、120、180min分别取血测葡萄糖。 5．血液气体分析和电解质测定　有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。 6．血脂　　胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。7．血胰岛素及C肽水平 可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。1型糖尿病早期可见轻度下降，随病程延长而愈趋明显。C肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2h的C肽值以了解患儿残余日细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮助。 8．血胰岛细胞自身抗体测定 有条件单位可以开展，如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ad)，胰岛素抗体(I-AAh)，胰岛细胞抗体(ICAAb)等，对1、2型糖尿病的鉴别有一定帮助。 治　 疗一、胰岛素治疗 根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛素(PZl)。 剂　量 新患儿开始治疗时可用RI 0.5～1.0IU／(kg·d)；年龄3岁者用0.251U／(kg·d)，总量分3～4次注射。每次于进餐前20～30min皮下注射。参考残余β细胞功能，如空腹C肽过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。 混合胰岛素1(RI／NPH)治疗：每日可注射2次，早餐前注射量占总量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI与NPH之比不大于1：3，残余β细胞功能较好者可用30：70，一般用50：50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11.2mmol／L，可在午餐前加用小量RI(2～4IU欲)。 短效与长效胰岛素(RI／PZl)混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI一日注射3～4次的基础上，在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI：PZI≥4：102．剂量调整　 根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。RI的调整　 早餐前用量：参照第一段尿及午餐