第五节内伤发热4要点.ppt

内伤发热 中医内科教研室 张润顺 讲授要点 概述 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 辨证要点 治疗原则 分证论治 概述 概念 历史沿革 范围 概念 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失调为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。 历史沿革(1) 早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。 《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗朋虚发热提供了借鉴。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气九化裁为六味地黄九．为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。 历史沿革(2) 金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。 历史沿革(3) 《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及，其用右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、淤血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对淤血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。 范围 凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病历引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。 病因病机 病因 久病体虚 饮食劳倦 情志失调 外伤出血 1.久病体虚 由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。 2.饮食劳倦 由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。 3．惰志失调 情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。正如《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致淤血发热的原因之一。每在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行淤滞而导致血淤发热。 4.外伤出血 外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，痰血阻滞经络，气血窒雍遏不通，因而引起淤血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。 病机 基本病机 病位 病理性质 病机转化 基本病机 本病以脏腑功能失调，气、血、阴、阳亏虚为基本病机 病位 本病初期一般涉及一个或几个脏腑，日久则影响到五脏。 病理性质 虚、实两类。由气郁化火、淤血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，雍遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者居虚。其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。 病机转化 本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血淤、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁明虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。 诊断依据 1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 2．一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血癌、湿阻的病史，或有反复