新农合转诊转管理办法政策解读.pptVIP

主 要 内 容 一、新农合转诊转院管理暂行规定 二、省级新农合费用控制协议 三、即时结报工作存在的问题 一、新农合转诊转院管理暂行规定 第一条 为规范新农合县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。 第二条 参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。 第三条 参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件： （一）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的； （二）所患疾病在当地无条件治疗的； （三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。 第四条 参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明，到新农合经办机构登记备案后方可外转。 县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。 第五条 参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。 第六条 参合人员在县级及以上医疗机构住院期间因病情需要转院治疗的，所住医疗机构应开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理登记备案手续。 第七条 急诊等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在3个工作日内通过电话等方式向所在统筹地区经办机构登记备案，并由医疗机构开具急诊证明。急诊证明应与病程记录相吻合，医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的，其新农合补偿费用由医疗机构全额承担。 第八条 参合人员转诊到即时结报定点医疗机构住院的，统筹地区经办机构在登记备案的同时为其办理电子转诊。 第九条 除急诊及精神病外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。 市级及以上定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知义务，告知其首先到县级以下定点医疗机构就医，或到县级医疗机构开具转诊证明。 参合人员仍坚持直接住院的，应要求其在知情同意书相关栏目签字，并协助其补办电子转诊手续或转诊备案手续后收治。 对未履行告知义务并让患者签署知情同意书，直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。 河南省参合住院患者知情同意书 第十条 统筹地区新农合经办机构及新农合定点医疗机构要主动甄别并认真核对参合人员的身份，及时为转入的参合人员办理转诊及住院手续。发现病人与转诊信息身份不符时，统筹地区新农合经办机构应拒绝为其办理电子转诊； 定点医疗机构应拒绝接收其电子转诊信息，并及时通知其所在统筹地区经办机构，出院时也不得为其出具病历复印件等报销材料。凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担。 第十一条 参合人员在即时结报医疗机构住院的，只需缴纳自付部分的医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构每月通过即时结报平台对垫付的新农合补偿费用提交网上支付申请，并打印《河南省新农合定点医疗机构住院医疗费用汇总结算申请单》，连同参合人员住院收费票据（医保联，加盖住院收费章）、转诊证明经办机构联（急诊入院的，可由医疗机构出具的急诊证明代替）及知情同意书寄送到各统筹地区新农合经办机构办理结算手续。 第十二条 参合人员在非即时结报医疗机构住院或即时结报医疗机构因各种原因不能即时结报的，出院时定点医疗机构应出具诊断证明、出院证、住院费用汇总清单、住院收费票据、病历复印件（包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）、知情同意书，连同转诊证明经办机构联（急诊入院的，可由医疗机构出具的急诊证明代替）一起，由参合人员带回统筹地区新农合经办机构办理补偿手续。即时结报医疗机构应同时将参合人员住院费用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构。 第十三条 实施省辖市范围内自主择医的，在本暂行规定基础上，制定符合当地实际的转诊转院管理办法。 第十四条 自2012年6月1日起办理转诊转院手续的参合人员，执行本暂行规定。 各地转诊办法要报省卫生厅备案 与省卫生厅不一致的，比如：不转诊不予报销；降低比例不是10%；省辖市内不予转诊的，要向省卫生厅提交书面申请，以便省平台调整系统，保证各医疗机构顺利执行。 转诊转院存在问题 某些县区对文件精神理解不准确，有些到目前为止不执行新的转诊制度，仍使用老的手工转诊单或电子转诊单，要求按原比例补偿； 某些县区患者同时持有手工转诊单、电子转诊单和新转诊证明三张单子； 转诊证明只填经办机