XX公司员工商业保险服务指南.docxVIP

XX公司员工商业保险服务指南目 录一、我享有的保障 1二、险种的保障责任1三、索赔资料清单3四、索赔流程5五、常见问题与案例分享5六、保险报案7七、服务事项8八、附件一、二9九、理赔申请书及模板11我的保障员工投保险种保险金额意外伤害保险50万元意外医疗保险10万元重大疾病保险50万元疾病身故保险50万元疾病住院医疗保险5万元疾病门急诊医疗保险1万元疾病住院津贴保险150元/天意外住院津贴保险150元/天家属投保险种出生满30天-18周岁19-60周岁以内意外伤害保险10万元10万元意外医疗保险1万元1万元重大疾病保险3万元5万元疾病门诊0.3万元0.3万元疾病住院津贴保险50元/天50元/天意外住院津贴保险50元/天50元/天险种的保障责任（一）意外伤害保险1. 员工因意外事故导致身故，其法定受益人可获得该险种所对应的保险金。2. 员工因意外事故导致残疾，其本人可获得残疾赔偿，残疾赔偿金按照“保险金额”*“残疾程度对应的给付比例”支付。具体可参考本手册《附件一:人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。意外残疾给付扩展至8、9、10级伤残：给付比例分别为8%、6%、3%；第8-10 级残疾均按国家标准化管理委员会批准并发布自2007年5月1日实施的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定。超过八级残疾程度，但未达到保险公司标准条款列明的残疾程度及给付标准的，均按八级残疾程度理赔。3. 员工因意外事故导致Ⅲ度烧伤，其本人可获得烧伤赔偿,每次按意外伤害保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金，给付总额以意外伤害保险金额为限。（二）意外医疗保险1、员工因遭受意外事故在指定医院治疗所支出的合理的医疗费用，可申请报销。（含药品费、材料费、治疗费，无免赔，100%赔付，但不含挂号费，其他费）2、意外急救当日不受指定医院限制。3、意外急救费用：包括救护车出车费、担架费、医生出诊费、急救器具使用费等，每人每年限额200元。4、食物中毒鉴定的凭证明确为医院病历，不再需要其他机构出具的证明。食物中毒是指三人（含三人）以上的集体中毒事件。5、治疗所必须的自费药品按照60%赔付，但不超过社保用药额度100%。注：“合理且必须的自费药品”是指因病情需要必须使用、且其治疗疗效在社保用药中无可替代药品。（三）重大疾病保险员工在保险期间内首次发生协议约定的重大疾病，并经指定医院的专科医生明确诊断，按约定的保险金额给付重大疾病保险金。所含30种重疾详见附件二（四）疾病身故保险员工本人因为疾病身故，其法定受益人可获得该险种所对应的保险金。因先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病、严重既往症及其并发症导致疾病身故或全残为除外责任。（五）补充疾病住院医疗保险员工住院期间发生的符合医保地社保范围内的医疗费用，在社保报销后，员工自付部分按100%比例给付住院医疗保险金；对于住院治疗中发生的合理且必须的自费药品，按照50％比例赔付，赔付限额以当次治疗中社保用药金额的100％为限，每一被保险人每保单年度以2000元为限。对于员工未参加社保、或在异地住院，社保完全不予赔付的情况，员工发生的社保范围内的住院医疗费用，赔付社保规定费用的50％ 。员工在异地住院后，如果将理赔资料拿回社保所在地社保结算报销后，医保自付部分按照100%报销。指定医疗机构扩展至二级以上（含二级）医院及当地社保定点医院（不包括诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构），且需提供正规医疗费发票及病历资料。（六）疾病门急诊医疗保险门急诊发生在二级以上（含二级）医院、符合当地社保范围内的医疗费用每次扣除100元免赔后，按90%比例给付门诊医疗保险金，每日以1000元为限。异地就诊无需持卡就医，医疗费用发生在社保所在地的员工建议使用社保卡。扩展牙科责任：被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险责任范围。被保险人因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、戴冠、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用均为免除责任范围。（七）疾病住院津贴保险， 意外住院津贴保险员工因遭受意外伤害或者自合同生效之日起三十日后因患疾病在指定医院住院治疗的，按实际住院天数以保单中载明的每日住院给付金额计算给付保险金，每一保单年度累积给付天数最高以一百八十日为限。 如果因重大事故需要ICU病房抢救，则双倍给付保险金，合同期间内累计赔付7天。被保险人初次罹患重大疾病，经医院确诊必须住院治疗的，按其实际住院日数乘以每日住院津贴的2倍给付重大疾病住院医疗津贴。（八）疾病身故保险因疾病导致的身故属于保险责任，赔付金额以保