商业医疗保与新型农村合作医疗保险的比较.pptVIP

商业医疗保险与新型农村合作医疗保险的比较 课程大纲 新型农村合作医疗政策介绍 国寿住院费用补偿医疗保险介绍 理赔案例分析 理赔建议 投保建议 有了新农合还要买康宁的理由 参加新型农村合作医疗的对象 筹资标准 门诊报销范围 门诊费用的报销标准与报销办法 1、报销比例： 街道定点医院：普通门诊费用补偿10%，慢性病门诊费用补偿15%。 同时，实行中医药分开核算制。中医药部分，符合合作医疗诊疗服务项目范围、基本药口目录的，定点街道医院均按普通门诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进行报销。 2、封顶线： （1）单次封顶线：街道医院25元。 （2）纯中药门诊处方：街道医院30元。 （3）全年累计报销封顶：普通门诊不超过8次/人；慢性病门诊全年累计不超过3000元，慢性病患者个人的年度住院、门诊累计合作医疗报销费用总和不得超过25000元。 门诊报销办法 参合农民在定点街道医院发生的门诊医药费用：凭《合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口薄），门诊收费发票、费用清单或复式处方等凭证，直接在就诊的街道医院内设合作医疗服务站现场审批报销。 住院报销范围 住院费用的报销标准与报销办法 住院费用中医药部份的报销标准与报销办法 绵阳城区医院级别介定 绵阳城区市直医疗机构:绵阳市中心医院、绵阳市第三人民医院 绵阳城区县级医疗机构：绵阳市人民医院、绵阳市中医院、绵阳市404医院、绵阳市肿瘤医院、科学城医院等 封顶线 累计补偿的封顶线为每人每年25000元，连续两年以上参合农民的封顶线为每人每年30000元（以出院结算时间为准）。 住院报销办法 参合农民发生的住院医药费用，先由参合农民垫支。出院时，参合农民凭《合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户口薄）、住院发票、费用清单、病情证明、入（出）院证明等相关证明材料直接到就诊的定点医疗机构内设合作医疗经办机构进行审核报销 最新政策（来自新农合办公室） 报销时可以使用报销凭证的复印件,但必须由已报销保险机构在每张报销凭证复印件上盖章。 国寿住院费用补偿医疗保险（A型）理赔标准 药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的45%。 住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的6%。 治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的30%。 检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的14%。 材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的5%。 国寿住院费用补偿医疗保险（B型）理赔标准 对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的药品费、住院费、治疗费、检查费和材料费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分后，按80%的比例给付保险金。 理赔案例： 村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医疗费用5300元，其中自费部份800元。 只购买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下： （5300-800-400）×40%=1640元 既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿医疗保险（A型）（假定报销率为80%），其报销情况如下： 商业保险报销：（5300-800） ×80%=3600元 新农合保险报销：（5300-3600-400-800） ×40%=200元 合计报销：3600+200=3800元 理赔建议 购买住院费用补偿医疗保险（A型）的客户，特别是在卫生院治疗、总的医疗费用不是很高的客户，请先在保险公司理赔，再到新农合保险理赔。 原因如下: 例：张某因重感冒在高新三医院住院治疗，共支付医疗费用950元，其中自费部份50元。 如果先在新农合理赔，则理赔结果是： 新农合保险赔付（950-50-50）×65%=552.5元 保险公司赔付(950-50-552.5) ×80%=278元 客户的感觉是:用10元钱购买的新农合保险比每年交几百元的商业保险还赔得多，觉得买保险没意思。 如果先在保险公司理赔，则理赔结果是： 保险公司赔付(950-50)×80%=720元 新农合保险赔付（950-720-50-50） ×65%=84.5元 客户的感觉是：商业保险是要划算得多。 投保建议 尽量请客户购买住院费用补偿医疗保险（A型），只有该险种才能享受保险理赔的先行赔付。如果选择住院费用补偿医疗保险（B型），申请理赔时则必须其他保险机构理赔结束后就余下的部份按比例赔付。 客户有了新农合还要买康宁的理由 例：张某今年30岁，为自己购买康宁终身保险3