2型糖尿病优化治疗方案探索-李文慧幻灯片.pptVIP

不管机制和过程如何，低血糖可以诱发脑血管事件是不争的事实。 从横向来看，低血糖时间越长神经系统的损伤越不可逆，虽然与脑梗的机制并不尽相同，但结局都是神经元的水肿坏死。 从纵向来看，低血糖反复的次数越多，脑梗死的可能性就越高。这两者既有时间上的关联又有从量变到质变的属性。 * 除了心血管及神经系统之外，低血糖的危害还囊括了眼睛，精神负担，肾脏等等其他方面，虽不是主角但也同样值得一提，因为被我们经常忽略 低血糖对眼睛，尤其是眼底视网膜都有影响。因为视网膜对血钾以及低血糖都很敏感，因此低血糖会造成 眼压 下降，甚至引起动脉破裂、出血 。所以，在有严重的视网膜病变的患者不能让血糖下降太快，否则就会加重视网膜病变。 低血糖时肾血流减少约22%，肾小球滤过率降低19%，再加上糖尿病本身的肾脏损害，可以说肾功能不全的帽子永远也摘不掉。 当肾功能不全发生时，胰岛素的清除率降低，直接增加低血糖的风险，这样就形成了恶性循环。 低血糖的负面情绪是指对低血糖的而恐惧，焦虑，以及应激反应。 可以说它几乎影响了生活中的各个方面，其结果就是进一步加重自主神经衰竭。 低血糖即使不是ACCORD死亡率增加的全部原因，也是最主要的原因；同时也是糖尿病血糖管理中不可忽视的一部分 临床工作启示录 临床工作中降糖治疗的策略 什么样的病人（TO WHOM） 用什么样的方法（HOW） 在多长的时间内使血糖下降（HOW SOON） 降低到什么样水平(TO WHAT LEVEL)是安全、合理和适当的在 降糖药临床选药考虑 针对T2DM病生理问题－－对因、对症治疗 在不发生低血糖前提下，改善血糖控制并尽可能达标－－安全、有效 兼顾空腹血糖和餐后血糖控制 不增加或较少增加体重 服药便利，顺应性好，经济 降糖治疗原则－－四性 安全性－－低血糖发生率低 有效性－－降低餐后、餐前及空腹血糖 经济性－－长期使用，费用可接受 方便性－－使用简单，用药时间易控制，遗忘率低 T2DM的辩“症”治疗（一） 1.病程及既往血糖控制水平 －－估计胰岛素分泌功能 2.目前及既往最重体重 3.血糖波动（餐前及餐后变化） －－兼顾两者用药 T2DM治疗须关注 T2DM的辩“症”治疗（二） 4. 患者饮食结构、内容和运动情况 －－个体化用药 5. 糖尿病治疗的长期有效性（并非短期效果）－－长期随诊 6. 关注治疗对并发症及终点事件的影响 7. 关注患者对治疗的态度 －－增强顺应性 T2DM的最优化治疗原则 糖尿病治疗的始终需体现－－ 人性化 个性化 全面化 动态化 协和临床内分泌代谢论坛 2009年6月20，21日 北京协和医院主办 欢迎参加！ 谢谢！ * * * * ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）试验总目标是：通过验证治疗2-型糖尿病的三种补充的药物治疗策略，为降低2-型糖尿病所带来的居高不下的主要心血管病发病和死亡提供更多的治疗选择。 ? 研究采用随机、多中心、双重2×2析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，用于检验强化血糖控制、升高HDL-胆固醇和降低甘油三酯治疗（前提是很好控制LDL-胆固醇和血糖），以及强化血压控制（前提是很好控制血糖）对主要心血管病事件的影响。此外，一项5,518名患者参加的2×2试验将阐明血脂问题；另一项4,733名患者参加的2×2试验将阐明血压问题。 ACCORD的三个主要假设如下： 在因存在临床或亚临床心血管病或心血管病危险因素而处于心血管病事件高危之中的中年或老年2-型糖尿病患者中，1）目标糖化血红蛋白（HbA1c） 6.0%的治疗策略比目标HbA1c 为7.0% ～7.9%的治疗策略可否更多地减少心血管病事件？2）在血糖控制很好的情况下，使用Fibrate来升高HDL-胆固醇/降低甘油三酯水平，同时使用他汀降低LDL-胆固醇的治疗策略是否比单用他汀降低LDL-胆固醇的策略能减少心血管病事件发生率？3）在血糖控制很好的情况下，目标收缩压120 mm Hg是否比目标收缩压140 mm Hg的治疗策略能减少心血管病事件发生率？ 来自美国和加拿大7个临床中心77个医疗单位的10,251名2-型糖尿病患者预计治疗和随访≈4～8年，2001年开始入选病例，计划2009年结束随访，主要结果预计2010年发布。 正如图表中所示的那样，ACCORD随访3.5年后的全因死亡率大于标准治疗组，心血管死亡为135人，而标准组则为94人，多出了40多人，是否希望