AEFI个案调查表填报说明.docVIP

疑似异常反应个案调查表填表说明 一、基本情况 编码*：县国标码6位+乡报告单位编码2位+发生年份4位+编码4位，系统自动生成。 姓名：填写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名+“子”或“女”。 性别：填写代码，1-男 2-女。 是否孕妇或哺乳期妇女：选填1-孕妇2-哺乳期妇女3-均否，仅当性别为2-女时可录入；性别为1-男时，不可录入该变量。 出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。 职业：填写代码，01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。如果为“19-其它”，需注明何种职业。 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。 监护人姓名：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。 二、既往病史 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，填写代码，1-有 2-无 3-不详。如果有，需填写所患全部疾病的名称。 接种前过敏史：填写代码，1-有 2-无。如果有，需填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等：指三代以内的直系亲属成员中有无这些疾病史，填写代码，1-有 2-无 3-不详。如果有，需填写疾病名称。 既往发生异常反应：在既往接种的疫苗中有无发生异常反应，填写代码，1-有 2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名或主要症状诊断。按“AEFI临床诊断编码表”填写。 。 三、可疑疫苗接种情况 AEFI通常涉及一种疫苗，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多4种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则三种疫苗均有可能引起，都应填写。 (一) 可疑疫苗 疫苗名称：按下列代码填写。 编码 疫苗全称 编码 疫苗全称 01 皮内注射用卡介苗 36 口服轮状病毒活疫苗 02 重组乙型肝炎疫苗(CHO细胞) 37 23价肺炎球菌多糖疫苗 03 (酵母) 38 04 脊髓灰质炎减毒活疫苗(人二倍体细胞) 39 05 脊髓灰质炎减毒活疫苗(猴肾细胞) 40 (Vero细胞) 06 41 冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞) 07 42 人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞) 08 43 Ⅰ价肾综合征出血热灭活疫苗 09 吸附百日咳白喉联合疫苗 44 Ⅱ价肾综合征出血热灭活疫苗 10 吸附白喉破伤风联合疫苗 45 双价肾综合征出血热灭活疫苗 11 吸附白喉破伤风联合疫苗(成人及青少年用) 46 12 吸附白喉疫苗 47 伤寒Vi多糖疫苗 13 (成人及青少年用) 48 14 吸附破伤风疫苗 49 伤寒副伤寒甲乙联合疫苗 15 麻疹减毒活疫苗 50 口服福氏宋内痢疾双价活疫苗 16 腮腺炎减毒活疫苗 51 钩端螺旋体疫苗 17 风疹减毒活疫苗（人二倍体细胞） 52 皮肤划痕用鼠疫活疫苗 18 风疹减毒活疫苗（兔肾细胞） 53 皮肤划痕人用炭疽活疫苗 19 麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗 54 皮肤划痕人用布氏菌活疫苗 20 麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗 55 霍乱疫苗 21 麻疹风疹联合减毒活疫苗 56 乙型肝炎人免疫球蛋白 22 腮腺炎风疹联合减毒活疫苗 57 冻干乙型肝炎人免疫球蛋白 23 A群脑膜炎球菌多糖疫苗 58 24 A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗 59 25 乙型脑炎减毒活疫苗 60 破伤风抗毒素 26 乙型脑炎灭活疫苗 61 冻干破伤风抗毒素 27 甲型肝炎减毒活疫苗 62 破伤风人免疫球蛋白 28 冻干甲型肝炎减毒活疫苗 63 冻干破伤风人免疫球蛋白 29 甲型肝炎灭活疫苗 64 抗狂犬病血清 30 甲肝乙肝联合疫苗 65 狂犬病人免疫球蛋白 31 流行性感冒全病毒灭活疫苗 66 冻干狂犬病人免疫球蛋白 32 流行性感冒裂解疫苗 67 结核菌素纯蛋白衍生物 33 流行性感冒亚单位疫苗 68 卡介菌纯蛋白衍生物 34 冻干水痘减毒活疫