透析充分性要点.ppt

透 析 充 分 性 山东省千佛山医院肾内科 魏勇 内容 一、透析充分性的概念 二、尿毒症毒素及其分类 三、血液透析充分性的标准 四、透析不充分的临床评价 五、血液透析充分性的测定 六、影响透析充分性的因素 透析充分性的概念 从理想化的角度来说，透析充分意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平，但这在临床实践中是很难实现的。一般认为，透析充分是指患者在较高蛋白质摄入量的情况下，通过血液透析使血中尿毒症毒素充分清除，且在透析间期保持较低的水平，并通过超滤将透析间期增长的水分排除（达到干体重），整个透析过程安全平稳，透析后患者感到舒服和满意；长期透析少有并发症（不发生心血管意外及水、电解质和酸碱平衡失调），且经济省时，基本上达到了心理康复和胜任一般工作的程度。 简单地说：血液透析充分性是指：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，成为最理想透析或透析充分性。 尿毒症毒素及其分类 物质 尿毒症毒素 蛋白质代谢物质 尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质 β2-MG 核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶 碳水化合物 糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 铝、磷、磷酸根 激素 PTH、肾素、利钠激素 氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺 血液透析充分性的标准 患者自我感觉良好； 适当的肌肉组织〔肌酐产生至少 125mmol/L(Kg.d) 〕； 血压得到良好控制（＜140/90mmHg）； 轻度酸中毒（血HCO3-≥22mmol/L）； 没有明显的液体负荷（＜3%）； 血清白蛋白≥35g/L； 血红蛋白＞100g/L,血细胞比容＞30%； 轻微肾性骨病； 周围神经传导速度和脑电图正常； Kt/V≥1.3,URR≥70%,nPCR＞1.0/(Kg.d) 临床评估指标 ? 临床指标（血压、干体重、活动能力）； ? 血液生化指标（肌酐、尿素氮、电解质、 酸硷状态、(血浆蛋白）； ? 血液学指标（血红蛋白、凝血时间）； ? X线（观察骨病、心胸比）； ? 心电图和超声心动图； ? B型超声波（显示肾脏情况）； ? 肌电图（测定神经传导速度）和脑电图（提示透析脑病）及骨密度（确定骨病）等。? ?  透析不充分的临床评价 神经系统? ?不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、??? ?? ?? ??? 痛性痉挛、意识障碍等。 胃肠系统? ?呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、? ?? ?? ? ??恶心、呕吐等。 血液系统? ?贫血、出血等。 免疫系统? ?感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮? ?? ?? ?? ?试无反应性等 心血管系统 高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌病变、 心包炎等。 皮? ? 肤? ?皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。 内分泌系统 糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、阳痿、闭经等。 骨骼系统? ? 骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。 营养状态? ? 体重下降、消瘦。 其? ? 他? ? 口渴、低体温、运动不耐受、腹水等。 血液透析充分性的测定 评估血液透析充分性包括 1、? 溶质清除 小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解(PCR)? 中分子和大分子物质清除率 2、?残余肾功能 3、干体重的评估 4、其他质保 5.透析时间和频率 6.血液透析时间总量 7.时间平均尿素浓度 8.溶质清除指数 9.透析患者常见的并发症合并症控制 ??? ·患者身心健康状况。 ·患者营养状态。 ·血压控制。 .贫血、酸中毒和骨病控制。 小分子溶质清除的评估 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。 2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方法测定： ⑴ 尿素动力学模型(UKM):用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。 ⑵ 尿素下降率(URR)： URR=100 ×(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。 优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能